РАЗРАБОТКА НОВЫХ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА У ПАЦИЕНТОВ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ КЛАПАННЫМИ ПОРОКАМИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА

Кривов М.В. Статья в формате PDF 113 KB

Актуальность работы. Недостаточность трикуспидального клапана (ТК), встречаясь в 20-40% случаев серьезно осложняет течение приобретенных клапанных пороков левых отделов сердца. К настоящему времени известно много методов пластической коррекции трикуспидальной недостаточности (ТН), среди которых выделяют два основных вида - шовные и опорно-кольцевые. Считается, что шовные методы коррекции ТН наиболее эффективны при умеренной ее выраженности (I-IIст.), в то время как опорно-кольцевые методики призваны корригировать выраженную недостаточность ТК (III-IVст.). Большое разнообразие методов пластической коррекции недостаточности ТК свидетельствует о том, что в настоящее время нет такого метода, который по своей эффективности устраивал бы всех кардиохирургов и кардиологов и был бы применим для коррекции ТН любой степени выраженности.

Цель исследования. На основании изучения анатомии и морфологии области предсердно-желудочкового соединения (ОПЖС) разработать новые методы коррекции ТН с возможностью их клинического использования.

Материалы и методы. Исследование проводилось в три этапа: 1-й - изучение анатомии и морфологии ОПЖС и фиброзного кольца (ФК) ТК, 2-й - на основании полученных данных была выделена условная линия для трикуспидальной циркулярной кисетной аннулопластики (ТКАП), 3-й - совершенствование ТКАП для коррекции выраженной и органической ТН путем разработки нового опорного кольца с возможностью его дальнейшего промышленного выпуска. При морфологическом исследовании области правого атриовентрикулярного отверстия был взят секционный материал: фрагменты фиброзного кольца и створок ТК от 5 умерших пациентов в возрасте 45,7±12,4г. Все пациенты пренесли хирургическую коррекцию митрального и/или аортального порока сердца. Вмешательства на ТК у них не проводилось.

Исследовалась также область правого атриовентрикулярного отверстия сердец людей, умерших от некардиальных причин (5 человек, все - мужского пола) - 1-я группа препаратов.

Для создания парафиновых слепков правого предсердия и области правого АВ отверстия были взяты человеческие сердца (от 10 человек), умерших от некардиальных причин. Препараты, полученные от них были разделены еще на две группы: 2-я группа - 5 препаратов, выполнялась аннулопластика по методу De Vega, 3-я группа - 5 препаратов - выполнялась ТКАП. Характеристика всех трех групп представлена в таблице 1.

Исследовались изменения структурных элементов ТК после аннулопластики по методу De Vega и ТКАП (группы 2 и 3). При этом характеристики, определенные в группе 1 (интактные ТК) брались за 100% (таблица 2).

Таблица 1. Характеристика анатомического материала

ПОКАЗАТЕЛЬ

Г Р У П П Ы   ПРЕПАРАТОВ

Р2®3

1 группа

(n=5)

2 группа

(n=5)

3 группа

(n=5)

Возраст, лет

34,2±4,6

37±6,34

37,2±4,8

p>0,05

Масса сердца, г

380±25

382±19,23

384±13,46

p>0,05

Окружность ФК ТК, см

12,48±0,5

10,42±0,23

9,5±0,23

P<0,05

Диаметр ФК ТК, см

3,44±0,2

3,11±0,07

3,0±0,08

p>0,05

Таблица 2. Характеристики трупных трикуспидальных клапанов в группах

ПОКАЗАТЕЛЬ

ГРУППА 1

(n= 5)

ГРУППА 2

(n= 5)

ГРУППА 3

(n= 5),  P2®3

Диаметр ФК ТК, см (%)

3,44±0,2 (100%)

3,11±0,07 (90,4%)

3,0±0,08 (87,2%)           p>0,05

Длина окружности ФК ТК, см (%)

12,48±0,5 (100%)

10,42±0,23(83,5%)

9,5±0,23 (76,1%)

p<0,05

Длина основания передней створки, см (%)

5,6±0,19 (100%)

4,6±0,19 (82,14%)

3,6±0,19 (64,3%)

p<0,05

Длина основания задней створки ТК, см (%)

2,5±0,19 (100%)

1,7±0,09 (68%)

1,9±0,09 (76%)

p>0,05

Длина основания септальной створки ТК, см (%)

4,3±0,19 (100%)

4,2±0,09 (100%)

3,8±0,09 (88,4%)

p<0,05

Таблица 2 показывает, что наиболее выраженное уменьшение длины основания створок ТК происходит при применении ТКАП: длина основания передней створки уменьшается на 35,7% по сравнению с интактными сердцами группы, задней - на 24%, септальной - на 11,6%.

При выполнении трикуспидальной аннулопластики по методу De Vega длина основания передней створки уменьшается на 17,86% (p<0,05), длина основания задней створки - на 32% (p>0,05), длина основания септальной створки не изменяется.

После выполнения трикуспидальной аннулопластики по методу De Vega диаметр ФК ТК уменьшался на 9,6% (по сравнению с интактными сердцами группы 1), длина окружности ФК уменьшалась на 16,5%. После выполнения ТКАП диаметр ФК клапана уменьшался на 12,8% (p>0,05), длина окружности уменьшалась на 23,9% (p<0,05).

Выводы. Все существующие шовные методы коррекции ТН основаны на концепции A.Deloche, который в 1975г. высказал предположение о том, что расширение ФК ТК у больных с приобретенными пороками сердца происходит неравномерно - основание задней створки увеличивается на 80%, передней - на 40%, септальной - только на 10%. Поэтому существующие шовные методы коррекции ТН не затрагивают основание септальной створки. Кроме этого, при изучении полученных парафиновых слепков ПП и области правого АВ отверстия было отмечено, что после анннулопластики по методу De Vega происходит смещение области коаптации створок и деформация ФК ТК, чего не наблюдается после выполнения ТКАП. По нашему мнению это является причиной достаточно частого прогрессирования или рецидивирования ТН в отдаленном послеоперационном периоде. В связи с этим нами разработан новый шовный метод коррекции ТН - ТКАП, заключающийся в наложении однорядного шва по выделенной нами условной линии, проходящей по ФК ТК, по верхнему (мышечному) краю мембранозной части межпредсердной перегородки, минуя «опасную зону» в области передне-септальной комиссуры и кпереди от коронарного синуса вновь спускающейся к ФК ТК (патент РФ на изобретение № 2197898 от 10.02.2003г.). Кроме этого, в настоящее время, на основе предлагаемого нами шовного метода коррекции ТН планируется разработать новое опорное кольцо  для коррекции выраженной ТН. Это опорное кольцо будет сочетать в себе все достоинства предложенного нами нового шовного метода коррекции ТН. В частности, оно будет замкнутым, что позволит более эффективно корригировать выраженную ТН, а его конструкция позволит избежать повреждения проводящей системы сердца при имплантации.

Заключение. Таким образом, на основании анатомического и морфологического изучения ФК ТК нами выделена линия наложения шва для нового шовного и опорно-кольцевого методов коррекции ТН. Разрабатываемое нами опорное кольцо сможет составить достойную конкуренцию применяемым в настоящее время опорно-кольцевым методам.






Строительство нового газопровода в Китайскую Народную Республику начнется с марта в Зеленогорске.

Для того, чтобы лично курировать этот вопрос от лица Администрации Президента, в город лично прибыл Владимир Николаевич Шевченко. Как утверждает глава городской администрации Александр Панков , в проезде Тмирева целый квартал ветхого жилого фонда будет снесен для разворачивания промзоны строительства.