ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА > Полезные советы
Тысяча полезных мелочей    

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Понкратов П.А. Под наблюдением автора было 298 больных инородными телами желудочнокишечного тpaкта. Обсуждаются вопросы тактики консервативного лечения. В основном тактика консервативная. У поступивших больных спустя 2-3 часа инородные тела удалены эндоскопически 185 (62%), инородные отошли самостоятельно у 88 больных. Однако, 35 (11,7%) больных были оперированы. Поэтому авторами обсуждаются сроки оперативных вмешательств. Сформулирована концепция сроков операций. Больные с перитонитом, кровотечением, непроходимостью, с инородными телами длиной более 13 см оперируются в экстренном порядке, а пациенты с фиксированными инородными телами (диагноз рентгенологически) с клиническими проявлениями (боль, повышение температуры, лейкоцитоз) оперируются в срочном порядке. В несрочном порядке авторы предлагают оперировать больных с фиксированными инородными телами на 5-7 день (диагноз рентгенологически без клинических проявлений). Летальных исходов не было. Статья в формате PDF 119 KB Лечение больных инородными телами желудочно-кишечного тpaкта в настоящее время является одной из сложных и актуальных проблем в хирургии. По данным ряда авторов, [1,5,7] в 4 8-% проводится оперативное лечение [4], у 2-3% больных развиваются такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение, непроходимость, миграция в свободную брюшную полость [2], а в США ежегодно умирает 1500-1600 человек с инородными телами желудочно-кишечного тpaкта, известная редкость инородных тел желудочно-кишечного тpaкта, недостаточное освещение этого вопроса в литературе, своеобразие этого вопроса и индивидуальность тактики, а также желание лишний раз обратить внимание хирургов на серьезность патологии, побудили нас поделиться клиническим опытом и высказать определенные соображения по лечению этой категории больных.

Под нашим наблюдением находилось 298 больных инородными телами желудочнокишечного тpaкта. Все больные мужского пола, возраст от 19 до 62 лет, в состоянии аффекта и преднамеренно проглотившие различные предметы124 (41,6%), случайно -174 (58,3 %), причем, из них трое поступили повторно, психбольные-17 (5%), военнослужащие-72 (24%). Из следственного изолятора -17 (5%), из учреждений, где производится лечение алкоголизма-34 (1,4%) и прочие-164 (55%). Хаpaктер инородных тел представлен в таблице №1.

С момента проглатывания, до обращения больного к врачу, срок составлял от 2-3 часов до 7 суток. При поступлении в хирургическое отделение все больные осматривались хирургом, уточнялись факт и время проглатывания инородного тела, проводилась обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости. При этом уточнялись размеры инородного тела, форма и возможность самостоятельного отхождения или удаления с помощью фиброгастроскопии. Таких больных было 185 (62%). Это больные, в основном, случайно проглотившие инородные тела и доставленные через 3 часа.

Все они направлены на амбулаторное лечение под наблюдение врача. Осложнения во время удаления инородных тел с помощью эндоскопа развились у 11 (3,6%) больных. В 9 случаях при выполнении ФГДС была повреждена слизистая желудка (3), пищевода (5) и двенадцатиперстной кишки (1). У 1 больного была повреждена стенка желудка и еще у 1 -стенка двенадцатиперстной кишки.

Им выполнена операция лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия с удалением инородного тела.

При всех других осложнениях мы придерживались консервативной тактики. Кровотечение останавливали гемостатиками или диатермокоагуляцией, обработкой биологическим клеем и т.д.

В случае невозможности остановки кровотечения консервативными методами считаем, что необходима экстренная лапаротомия с прошиванием кровоточащего сосуда.

Госпитализированы 113 (37%) больных, которым проводилась срочная эндоскопия, в том числе у 1 больного обнаруженное инородное тело не удалено, так как оно проходило через стенку выходного отдела желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки, у 2-х больных была повреждена стенка желудка и двенадцатиперстной кишки, у 8слизистая органа. Из них 79 (69,9%) больных обратились за помощью позже 3 часов, у 15эндоскопическое исследование при поступлении не представилось возможным.

Из числа госпитализированных больных, у 78 (26,1%) лечение было консервативным.

Расчитывая на возможность самостоятельного отхождения инородных тел, а также развития осложнений (перфорация полого органа и др.), за больными проводилось строгое динамическое наблюдение. Через каждые 1-2 дня выполнялась контрольная рентгенофафия брюшной полости. Как при поступлении, так и в процессе лечения, мы учитывали анатомические ориентиры для уточнения, наличия и хаpaктера инородного тела в желудочно-кишечном тpaкте, динамики его продвижения или подтверждения фиксации, а также для уточнения локализации.

Однако для окончательного определения локализации, особенно при фиксации инородного тела, более информативной считаем контрастную рентгенографию брюшной полости.

Инородные тела отошли в сроки от 2-9 суток, черенок ложки на 13 день. Осложнений при самостоятельном отхождении инородных тел не наблюдались. Также и не отмечалось у больных никаких жалоб и симптомов раздражения брюшины, во всех отделах прослеживалась перистальтика кишечника, была в пределах нормы температура тела, у троих имело место повышение лейкоцитов крови до 9-9,2х 10 /м л. Средний койко-день составил 11,5 + 0,5.

В том случае, где инородное тело было представлено черенком ложки, у больного периодически отмечалось чувство дискомфорта в брюшной полости, незначительные преходящие боли в различных отделах живота.

Хотелось бы коротко остановиться на вопросах диеты и режима больных, так как в литературе взгляды авторов по этому вопросу противоречивы. Одни рекомендуют щадящую диету, другие назначают медикаментозное лечение.

Анализируя наших больных мы пришли к выводу, что они должны находиться на 15 столе и не получать никакого медикаментозного лечения, так как щадящая диета замедляет перистальтику, а медикаментозная терапия ускоряет ее. В результате и то и другое способствует фиксации инородных тел.

Так, при ведении 4 наших больных на щадящей диете, в 3-х случаях больные были оперированы, и лишь у одного больного инородное тело отошло самостоятельно.

По мнению многих авторов, режим больных должен быть ограничен, что способствует продвижению  инородного  тела  по  желудочнокишечному тpaкту.

При фиксации инородного тела, режим должен быть палатный, а при появлении показаний к срочной операции больной переводится на пocтeльный режим.

Были оперированы 35 (11,7%) больных наркоз эндотрахеалный. На основании наших клинических исследований и данных литературы [3,6], мы сформировали показания к различным видам операций:

  • экстренные- перитонит, кровотечение, перфорация полого орган, инородные тела более 13 см;
  • срочные- фиксированные инородные тела с клиническими проявлениями: боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз;
  • несрочные -фиксированные инородные тела без клинических проявлений.

В результате наблюдения за больными мы пришли к выводу, что инородные тела более 13 см, как правило, самостоятельно не отходят, вызывают осложнения: кишечную непроходимость, пролежни, кровотечение. Поэтому, больных с инородными телами более 13 см, мы относим к группе риска по исходу заболевания и оперируем в экстренном порядке.

В срочном порядке оперировано -19 (54%) больных, из них 6-оперировано по поводу перфорации стенки желудка и кишечника инородными телами, 3в состоянии предперфорации, 5 больным диагноз установлен до операции: перфорация инородным телом желудка у 4-х больных; у 3-х выходной отдел, у 1-го средняя треть тела с перфорацией задней стенки; у 1-го перфорация задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, с последующей перфорацией желчного пузыря. Остальные 14 (40%) больных, оперировано не срочно.

Клиническая диагностика перфорации представляла значительные трудности, так как во всех случаях она была прикрытой.

Боли в животе носили тупой, ноющий преходящий хаpaктер, без четкой локализации. Из пяти, в двух случаях, отмечалась субфебрильная температура тела до 37,6°, лейкоцитоз во всех случаях был 9,0-9,5х109/мл.

Симптом перфорации полого органа и пневмоперитонеум отсутствовали. Сохранилась печеночная тупость, это вероятно потому, что прободению полого органа предшествовали явления воспалительного инфильтрата, изъязвление, кровотечение, пенетрация, развитие которых идет не всегда последовательно.

Перфорация всегда наступает в результате пролежня стенки желудка или кишки. Этим, видимо, объясняется тот факт, что воспалительный процесс успевает ограничиться окружающими тканями.

При проведении операции, в зоне перфорации был выявлен незначительный инфильтрат, к месту перфорации во всех случаях подпаян сальник. Явлений общего и местного перитонита не отмечалось.

При динамическом, клиническом наблюдении за больными, в случае фиксации инородного тела в течение 5-7 дней проводилось контрастное рентгенологическое  исследование, уточнялась локализация инородного тела  и  выполнялась операция.

Хаpaктер оперативного вмешательства зависил от хаpaктера инородного тела, его расположения, фиксации (табл. №2).

Причины фиксации инородных тел в желудочно-кишечном тpaкте были различными. С одной стороны, они зависили от формы, размеров (более 13 см), наличие острых углов и граней (остроконечные инородные тела), швейная игла, раскрытая булавка, с другой от возраста пациента, наличия спаечного процесса в брюшной области или заболеваний желудочно-кишечного тpaкта. Также имели значение для фиксации т.н. «тупики» (дивертикул, червеобразный отросток).

После установления фиксации инородного тела больному выполнялась лапаротомия, делали небольшой разрез стенки желудка в беэсосудистом месте продольно его длиннику. Затем хирург заводил руку за дно желудка и, предупреждая возможное возвращение предмета в пищевод, движением пальцев приближал его к разрезу. Мягким зажимом, стараясь не травмировать слизистую оболочку, инородное тело удалялось.

Разрез в стенке желудка зашивали двухрядным швом поперечно его длиннику.

Для удаления инородного тела из кишки, его фиксировали пальцами и подводили к безсосудистому участку стенки кишки. Последнюю поперечно рассекали над инородным телом, после чего, его легко удаляли. При таком способе удаления, опасность инфицирования брюшной полости минимальна.

В стенке кишки разрез ушивался трехрядным швом. Средний коико-день оперированных больных составил 23,5 + -0,5, летальных исходов и осложнении после операции не было.

В предоперационной подготовке наши больные не нуждались. Однако необходимым правилом считаем предварительную обзорную рентгенограмму брюшной полости в день операции, потому что в течение суток, положение инородного тела может измениться.

Таким образом, проведенный клинический анализ позволяет утверждать, что консервативная тактика у больных инородными телами желудочно-кишечного тpaкта вполне оправдана. В то же время целесообразной считаем своевременно выполненную операцию по показаниям, которая избавляет больного от вторичных грозных осложнений.

ВЫВОДЫ:

  1. Все больные инородными телами желудочно-кишечного тpaкта, должны быть осмотрены хирургом, с последующим рентген исследованием и проведением через 2-3 часа срочной ФГДС.
  2. Больные, которым не удалось удалить с помощью эндоскопа инородное тело, вне зависимости от клинической картины должны быть госпитализированы в хирургический стационар, и находиться под строгим наблюдением врача, с проведением контрольной рентгенографии брюшной полости через 1-2 суток по показаниям.
  3. Больные с признаками перитонита, кровотечения, обтурации, с инородными телами более 13 см, оперируются в экстренном порядке.
  4. При фиксации инородных тел в желудочно-кишечном тpaкте и появлении клинических признаков (боль, повышение температуры, лейкоцитоз), должны быть оперированы в срочном порядке.

Список литературы

  1. Геллер А.И., Волкин В.К., Сидоров// Клин.хир.-1979-№8.С. 46-47.
  2. Блом, Напано// МРЖ. -1987, №4.
  3. Исаков Ю.Ф., Степанов З.А., Красовская Т.В.// М.-Медицина. -1988-С. 121-147.
  4. Иванов Г.И., Морозов Э.Ф., Иванов А.Г.// Педиатрия.-1981.-№6.-С.43.
  5. Орлов А.Н.// Педиатрия.-1962.-№7.с.78-80.
  6. Скрипниченко Д.Ф. // Киев. -Здоровье.1974.-С.243-247.
  7. Савельев В.С., Буянов В.М., Лукомский Г.И. М.1985.С. 250-254.


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА Статья в формате PDF 112 KB...

15 04 2024 23:30:45

Зазимко Михаил Иванович

Зазимко Михаил Иванович Статья в формате PDF 87 KB...

14 04 2024 11:49:36

АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ СТРАХОВАНИЯ В СССР

АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ СТРАХОВАНИЯ В СССР Статья в формате PDF 310 KB...

11 04 2024 10:32:14

ВЛИЯНИЕ КРАТКОСРОЧНОЙ ИЗОЛЯЦИИ НА ПОВЕДЕНИЕ КРЫС В ТЕСТЕ «ОТКРЫТОЕ ПОЛЕ»

ВЛИЯНИЕ КРАТКОСРОЧНОЙ ИЗОЛЯЦИИ НА ПОВЕДЕНИЕ КРЫС В ТЕСТЕ «ОТКРЫТОЕ ПОЛЕ» В работе рассматривается влияние краткосрочной изоляции в течение пяти суток на поведение крыс в открытом поле. Показано, что у крыс, находящихся в изоляции, уменьшается время выхода из центра, снижается сумма дефекаций и уринаций. Показатели ориентировочно-исследовательской реакции при повторном тестировании изменялись одинаково у изолированных и групповых крыс. ...

02 04 2024 5:10:19

СИНТЕЗ САМАРИЙ-ХРОМАЛЮМИНИЕВОГО ГРАНАТА

СИНТЕЗ САМАРИЙ-ХРОМАЛЮМИНИЕВОГО ГРАНАТА Статья в формате PDF 273 KB...

31 03 2024 14:31:42

РОЛЬ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ УЧИТЕЛЯ

РОЛЬ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ УЧИТЕЛЯ В статье рассматривается роль педагогических технологий в профессиональной подготовке учителя. Использование педагогических технологий в учебном процессе вуза способствует четкому определению конечной цели, разработке объективных методов контроля, проект учебного процесса, определению структуры и содержанию учебно-познавательной деятельности учащихся. ...

30 03 2024 20:13:36

ПРИБОР “ZEPPER” ПРОТИВ ПАРАЗИТОФАУНЫ ЧЕЛОВЕКА

Статья в формате PDF 134 KB...

29 03 2024 23:53:14

СТРУКТУРА ВИРУСНОЙ ПАТОЛОГИИ ЛОР-ОРГАНОВ

СТРУКТУРА ВИРУСНОЙ ПАТОЛОГИИ ЛОР-ОРГАНОВ Статья в формате PDF 277 KB...

19 03 2024 5:31:18

О ХУДОЖЕСТВЕННОЙ ГЕРМЕНЕВТИКЕ

О ХУДОЖЕСТВЕННОЙ ГЕРМЕНЕВТИКЕ Статья в формате PDF 139 KB...

17 03 2024 9:45:45

КРИТЕРИИ ОТВЕТСТВЕННОГО ОТЦОВСТВА

КРИТЕРИИ ОТВЕТСТВЕННОГО ОТЦОВСТВА Статья в формате PDF 116 KB...

16 03 2024 18:59:25

Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::