СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ФАКТОРАХ РИСКА, ПАТОГЕНЕЗЕ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА. СООБЩЕНИЕ I. ЗНАЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ПАТОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
Риск инфицирования плода колeблется от 0,01 до 75 % , что обусловлено видом и типом возбудителя, хаpaктером инфекции у женщины, сопутствующей патологии [3,6,27] . Наиболее высокий риск инфицирования плода наблюдается при первичной инфекции беременной женщины.
Среди причин cмepтности новорожденных за последние годы внутриутробное инфицирование плода (ВУИ) занимает 1-3 место, обуславливая от 11% до 45% потерь [3,16,22] . В соответствии с данными отечественной и зарубежной литературы возбудителями внутриутробных инфекций плода являются более 27 видов бактерий, вирусов, а также паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсии.
Необходимо отметить, что в 80-е годы преобладающими возбудителями ВУИ были представители семейства ЕntегоЬасtеriасеае, главным образом клебсиеллы и эшерихии [1,2,3,4,10, 27,30,32] , в то время как в 90-е годы на фоне широкого применения полисинтетических пенициллинов и цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений наблюдается отчетливая тенденция к росту гeнитaльных микоплазм 1,23,24,26,27 , стрептококков группы В, энтерококков, xлaмидий и листерий [5,21,24,25,27] . При этом возросла роль условно-патогенной микрофлоры, а среди них грамотрицательных бактерий, облигатноанаэробных бактерий, что является следствием широким применением антибиотиков, подавляющих аэробную флору.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в последние годы в этиологии внутриутробного инфицирования плода возрастает роль грамотрицательных условно патогенных микроорганизмов [1,2,10,31] .
Данные о роли и распространенности отдельных возбудителей ВУИ плода и новорожденного остаются разноречивыми и в последние годы. Часть авторов подчеркивает роль микоплазменной инфекции, частота обнаружения которой у беременных составляет 17-20% 13,20 . По данным ряда авторов встречаемость уреаплазменной инфекции у беременных составляет 25-30% [3,5,10,27,28] . Частота выделения ЦМВ во влагалищном секрете у беременных составляет 13-28% [4,7,21,23,24,28,31,32]. Другие авторы подчеркивают важную роль в развитии ВУИ таких возбудителей, как xлaмидии (частота обнаружения у беременных колeблется от 2-25%) 6,20,27,28 , стрептококка группы В (частота обнаружения у беременных от 5% до 35%) [3,5,9] . По данным Лозовской Л.С.(1995) частота обнаружения у беременных с осложненным течением беременности вирусов Коксаки А и В составляла 68,2-75,4%. При анализе исследований отмечается значительная вариабельность частоты выявления гeнитaльного гepпeса у беременных - от 1,5%7% до 35,7 -47% [4,8,12,15,21] .
Важным фактом является то, что в развитии неонатальной патологии новорожденных возросла роль инфицирования дрожжеподобными грибами рода Candida в антеи интранатальном периодах.
Известно, что в структуре инфекционной патологии новорожденных важнейшее место также принадлежит внутриутробной инфекции.
Даже при невысокой частоте встречаемости отдельных возбудителей у беременных риск инфицирования плода может быть высоким. По мнению А.П. Кирющенкова (1978), «удельный вес» разных инфекций в возникновении внутриутробной патологии плода различен, при этом частота инфекционных заболеваний матери не находится в прямой связи с частотой поражения плода. Так, при обследовании новорожденных с осложненным течением раннего неонатального периода была отмечена высокая распространенность энтеровирусной (78,3%), гриппозной (41,1%), герпетической (22%), цитомегаловирусной (48,3%), респираторно-синцитиальновирусной (14,4%), паргриппозной (11,2%) инфекции [16] .
Таким образом, следует считать, что риск инфицированности плода и возможность реализации инфекции в виде болезни у новорожденных обусловлены видом возбудителя, массивностью инфицирования, степенью вирулентности, путями проникновения микроорганизмов и хаpaктером осложнений течения беременности.
В антенатальном периоде возбудителями инфекции чаще являются вирусы [25,27,33,34] . В интранатальном с равной вероятностью могут быть как вирусы, так и смешанная бактериальногрибково-трихомонадная инфекция.
В связи с разноречивостью данных литературы об этиологической структуре возбудителей внутриутробного инфицирования плода, а также относительно нeблагоприятной экологической ситуацией в Саратовском регионе, на базе Перинатального центра г. Энгельса проведены комплексные клинико-лабораторные исследования беременных групп риска, включающие идентификацию возбудителей заболеваний, передаваемых пoлoвым путем с применением иммуноферментного анализа, культурального метода и иммунофлюоресценции. Обследовано 923 беременных, находившихся под наблюдением в женских консультациях и отделениях патологии беременных в период с апреля по октябрь месяцы 1998 года. Микробиологическое обследование в первые сутки жизни проведено также у 359 новорожденных, родившихся от обследованных нами женщин.
Как оказалось, антигены различных инфектантов были выявлены у 84% беременных. Как правило, диагностировалось смешанное инфицирование вирусно-бактериальной, вирусновирусной природы и их различные ассоциации с трихомонадами, включающие трех и более возбудителей. Моноинфекция пpaктически не встречалась. Наиболее частыми ассоциантами явились C. trachomatis, Ur. urealyticum и ВПГ, а также C. trachomatis в сочетании с ВПГ и Tr. ****lis или M. hominis в сочетании с Ur. urealyticum и ЦМВ.
При проведении сравнительного анализа распространенности возбудителей инфекций, передаваемых пoлoвым путем, было отмечено возрастание частоты их выявления среди беременных группы риска по возникновению ВУИ плода по сравнению со здоровыми беременными женщинами. В группе женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом возрастала частота инфицирования xлaмидиями до 38,1%, M. hominis - до 48%, Ur. urealyticum - до 63%. Антигены ВПГ 1 и 2 типа у беременных группы риска были выявлены в 2 раза чаще, антиген ЦМВ- в 2,6 раз чаще, вирусы Коксаки А и В - в 3 раза чаще, чем в группе здоровых беременных женщин.
Одновременно проведенные исследования по контаминации новорожденных выявили высокую частоту их инфицированности. Из обследованной группы новорожденных, у 164 детей был проведен подробный клинико лабораторный анализ, с выделением возбудителей одновременно из нескольких локусов (мазки из зева, кровь, моча), с использованием нескольких диагностических подходов. При этом из 164 новорожденных, 80,5% оказались контаминированы различными возбудителями инфекций, передаваемых пoлoвым путем (ИППП). Для новорожденных была хаpaктерна смешанная контаминация возбудителями вирусной, бактериальной, грибковой этиологии. У всех новорожденных с различными инфекционно - воспалительными заболеваниями (конъюнктивит, пневмония, сепсис), было определено инфицирование возбудителями урогeнитaльного тpaкта матери, со смешанным хаpaктером контаминации и присутствием 2-3 ассоциантов. Наиболее часто у данного контингента выделялись антигены C. trachomatis (85,0%), M. hominis (73,7%), Ur. urealyticum (66,6%). Для новорожденных с врожденной пневмонией была хаpaктерна высокая частота инфицирования C. trachomatis (90%) и различными вирусными агентами (80%).
При этом было отмечено, что наличие клинических проявлений инфицирования было связано не только с хаpaктером возбудителя (возрастание частоты выявления ЦМВ, xлaмидий, грибов рода Кандида среди новорожденных с перинатальной патологией), но и с наличием сопутствующих форм патологии беременности и родов, приводящих к нарушению гомеостаза в организме беременной, таких как кольпит (75,9%), анемия (67,3%), угроза прерывания беременности (50,0%), хроническая гипоксия плода (48,3%).
Инфицирование новорожденных отмечалось у женщин с глубокими нарушениями микробиоценоза влагалища, на фоне хронической гипоксии, других осложнений беременности и родов, приводящих к внутриутробному или интранатальному страданию ребенка, достоверно чаще способствовало формированию перинатальной патологии и развитию клинических проявлений инфекции 17 .
Описано 5 основных путей проникновения возбудителя в организм плода: восходящий (через родовые пути), трaнcплацентарный, гематогенный, нисходящий (из воспалительно измененых придатков матки, аппендикса), смешанный [2,5,6,10,20,27,30] .
При антенатальном заражении возбудители чаще всего поступают в организм зародыша гематогенно. Вначале они с кровью матери поступают в плаценту, где возможно размножение возбудителя и последующее развитие воспалительного процесса (плацентита). Из плаценты часть возбудителей, преодолев маточноплацентарный барьер, по пупочной вене попадает в организм плода. В последующем у плода может развиться генерализованная инфекция с поражением печени, легких, почек, головного мозга и реже других органов [1,2,20,23,24,25] . Нередко происходит выделение зараженных мочи и мекония в околоплодные воды с их инфицированием.
При синдроме инфицирования амниона может произойти преждевременный разрыв околоплодных оболочек с последующим развитием эндометрита, инфекционных осложнений новорожденного [2,18,19] .
Следует отметить, что распространение возбудителей может происходить и по вартонову студню пуповины, чему способствует внесосудистый ток жидкости от плаценты к плоду.
Существенную роль играет также инфицирование зародыша околоплодными водами (их заглатыванием или аспирацией). Инфицирование околоплодных вод происходит чаще восходящим путем, когда возбудитель из влагалища через канал шейки матки проникает в полость амниона. Это может происходить как до, так и после вскрытия плодных оболочек [2,18,19] .
Нельзя исключить заражение плода во время родов путем аспирации или заглатывании содержимого родовых путей матери. Наиболее велика возможность заражения в этот период вирусом гepпeса, условно-патогенными бактериями, особенно эшерихиями, и грибами рода Candida.
По данным наших наблюдений осложненное течение беременности при ВУИ протекало на фоне контаминации xлaмидиями , микоплазмами, уреаплазмами , вируса гepпeса 1и2 типов, а также цитомегаловируса. Для обследованного контингента беременных женщин и новорожденных была хаpaктерна смешанная контаминация различными возбудителями с выделением 34 ассоциантов.
Необходимо отметить, что совместное действие микробов в смешанном пейзаже инфицирования приводит не к простой суммации симптомов, а способствует более тяжелому течению с развитием разнообразных осложнений.
Скрининг на инфекции, передаваемые пoлoвым путем, имеющие потенциально тяжелые осложнения, как правило, экономически эффективен даже в популяции с очень низким уровнем распространения инфекционного агента. В целом, скрининг у женщин оказывается экономически выгодным, если распространение патогена в популяции превышает 6%. Учитывая высокую частоту распространения возбудителей ИППП среди беременных женщин в нашем регионе, скрининговые обследования на наиболее распространенные возбудители и экономически, и теоретически оправданы, так как позволят снизить частоту инфекционных осложнений у матери и ребенка.
Литература:
- Айламазян Э.К. «Современное состояние проблемы перинатальной инфекции». Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов., 1995, № 2, с. 3-4.
- Анкирская А.С. «Условно-патогенные микроорганизмы возбудители внутриутробных инфекций плода и новорожденного» Дисс. д.м.н.,М.,1985,-396с.
- Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Холоменикова Н.Г. «Инфекция и бактериальная колонизация урогeнитaлий у беременных, влияние на течение беременности, плод и новорожденного». Акушерство и гинекология., 1995, № 1, с. 15-17.
- Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Ванько Л.В., Бубнова Н.И. «Внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции плода и новорожденного» // Акушерство и гинекология., 1994, №4, с. 20-25.
- Дэвис П.А., Готефорс Л.А. «Бактериальные инфекции плода и новорожденного». Перевод с англ., М., «Медицина» 1987. 495 с.
- Евсюкова И.И. « Роль инфекционного фактора в развитии перинатальной патологии плода и новорожденного» // Вестник Российской ассоциации акушерства и гинекологии, 1997, № 4 с. 25-27.
- Евтушенко И.Д., Тихонова, Потапова Г.В. и др. « Особенности терапии привычного невынашивания беременности, ассоциированного с обострением ЦМВИ» // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», М., 1999, с. 154.
- Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л., Орджоникидзе Н.В. «Перинатальные аспекты герпетической инфекции» // Акушерство и гинекология.,1999 № 1 с. 4-7.
- Заякина Л.Б., Сантгери Maндрадж «Современные технологии снижения перинатальных инфекций» // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», М., 1999, с. 104-108.
- Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Туманов Е.Р.«Микрофлора околоплодных вод» // Актуальные вопросы клинической микробиологии, в неинфекционной клинике: Вссероссийская конференция -М. 1988 -ч.2 с. 54-55.
- Кирющенков А.П. «Влияние вредных факторов». М.Медицина. 1978. -216с.
- Кудашов Н.И. «Клиникодиагностические аспекты ВУИ у новорожденных» // Вестник акушерства и гинекологии 1993 № 1-2 с. 5-11.
- Козлова В.И., Пухнер А.Ф. «Вирусные,xлaмидийные и микоплазменные заболевания гeнитaлий: Руководство для врачей» М., 1995. -с.85-144.
- Лозовская Л.С., Сидельникова В.М., КоновлеваТ.Н., Ледина В.В. «Противовирусная эффективность высокоочищенного иммуноглобулина, используемого в целях профилактики самопроизвольных выкидышей в перинатальной cмepтности» // IV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов, М.,1997. с. 227.
- Манухин И.Б,, Сухих Г.Т., Совдагарова Ю.О. «Комплексная терапия рецидива гeнитaльного гepпeса у беременных» // Там же, с. 182.
- Михайлов А.В., Лаврова Д.Б., Гасанова Т.А. «ВУИ-е у недоношенных новорожденных детей» // Тезисы докладов 11-й межобластной научно-пpaктической конференции "Инфекция в акушерстве, гинекологии, перинатологии», Саратов, 1996, с. 72-74.
- Михайлов А.В., Коляченко Е.С. «Предварительные результаты инфекционного скрининга беременных и новорожденных Саратовской области//Журнал пpaктического врача акушерагинеколога.-г.Волгоград.-№4.-2002.-10с.
- Радзинский В.Е., Чистякова М.Б. «ТОRСН-комплекс и его роль в перинатологии» // Акушерство и гинекология, 1992, № 8-12, с. 48.
- Рыбалка АН., Вдовиченко Ю.П. и др. «Возможности прогнозирования и диагностики интраамнионной инфекции» // Акушерство и гинекология., 1993, № 3, с. 9-11.
- СавичеваАМ., Башмакова М.А «Урогeнитaльный xлaмидиоз у женщин и его последствия» П/р Айламазяна Э.К. Н. Новгород: изд-во НГМА, 1998, 182с.
- Серов В.И., Манухин И.Б., Кузьмин В.И. «Цитомегаловирусная инфекция в патологии беременности» // Акушерство и гинекология, 1997,№ 6, с16-19.
- Самсыгина ГА. «Современные проблемы ВУИ» // Педиатрия, 1997 -№ 5,с.34-35.
- Сидорова И.С., Черниенко И.Н. Внутриутробные инфекции, xлaмидиоз, микоплазмоз,гepпeс, цитомегалия. Росс. вест. перинатологии и педиатрии 1998; 3: 7-13
- Сидельникова В.М., Дададльян Л.Г.,Ванько Л.В., Сухих Г.Т. «Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности» // Акушерство и гинекология, 1996, №4, с. 21-24.
- Федорова М.В., Тареева Т.Г. «Пренатальная диагностика и лечение ВУИ» // «ВУИ плода: сб. трудов» М., Мед., 1996, с. 4-12.
- Федотова А.В., Овечко-Филиппова Л.И. и др. «Перинатальный риск у беременных, инфицированных гeнитaльным гepпeсом» // «ВУИ плода, сб. материалов, М., Мед., 1996, с. 66-70.
- Цвелев Ю.В., Нуралова И.В., Черниченко М.И., Симчера И.А. «Частота выявления xлaмидий и уреаплазм у беременных с дисбиотическими и воспалительными заболеваниями влагалища» // Материалы ХХХШ научно-пpaкт. конф. дерматологов, акушеров-гинекологов и урологов -СПб, 1998, с. 38.
- Цинзерлинг А.В., Шабалов Н.П. «Внутриутробные инфекции /частота и диагностика» // Арх. патол., 1992, № 1, т. 54, с. 24-30.
- Ярославский В.К., Исаков В.А, Семенов А. «Герпетическая инфекция у беременных» // Журнал акушерства и женских болезней 1997, вып. 1, с. 69-73.
- Arzt W., Tews G., Frohlich H., Die teratogene warkung von Infektion der Mutter aufdie iruhscwangerschalt // Gynakol. Rundschau -1989 Bd 29 N3 -S´172-175.
- Bujko M., Sulovic V.etal.//Clin.exp.Obstet.Gynec.1991 -vol. 18.N 1-p.13-17.
- Baskaran Thilaganathan. Steve G. Carroll, Nicholas Plachouras et al. Fetal immunological and haematological changes in intrauterine infection. // British Journal of Obstetrics and Gynaecology May 1994, vol. 101, pp.418-421.
- Stokes G.V., Isada H. In vitro infection of human placental tissue by Chlamydia trachomatis // Abstr. Ann. Meet. Amer. Soc. Microbiol. / 86 th Ann Meet.Washington, 23-28 March 1986 Washington ~ 1986 p. 38.
- Williams C.N., Okada P.M., Marshall J.R. et al. Clinical and microbuologic risk evuluation for post-cesarean section endometrites by multivariable discriminant ***ysis: Role of intraperative mycoplasma, aerobes and anaerobes // Am. J. Obstet. Gynecol ~ 1987. vol. 156, N 4 p. 967-974.
В статье предлагается тpaктовка ресурсного потенциала сельского хозяйства региона. Представлена авторская методика построения интегрального индикатора, позволяющего судить об уровне развития ресурсного потенциала аграрной сферы региона. Дана оценка ресурсного потенциала аграрной сферы регионов Юга России. ...
27 03 2024 19:51:14
Статья в формате PDF 101 KB...
26 03 2024 23:31:19
Статья в формате PDF 123 KB...
25 03 2024 12:52:48
24 03 2024 17:56:37
Статья в формате PDF 111 KB...
23 03 2024 11:11:24
Статья в формате PDF 128 KB...
20 03 2024 1:11:19
Статья в формате PDF 309 KB...
19 03 2024 4:54:21
Статья в формате PDF 103 KB...
18 03 2024 2:39:50
Статья в формате PDF 163 KB...
17 03 2024 10:44:57
Статья в формате PDF 121 KB...
16 03 2024 15:21:14
Статья в формате PDF 218 KB...
14 03 2024 20:47:47
Химическая подготовка студентов медицинского вуза в значительной степени влияет на качество медицинского образования. Модульная структура курса общей химии для медиков, методическая система обучения, предложенные и внедренные на кафедре общей химии Кубанской государственной медицинской академии, позволяют создать условия для того, чтобы общая химия играла значимую роль в подготовке высококвалифицированного врача, в развитии и воспитании личности будущего медика. ...
13 03 2024 12:41:18
В течение продолжительного времени проводились триботехнические испытания различных термодиффузионных покрытий на изнашивание при трении скольжения. Они позволили сделать ряд принципиальных обобщений по взаимообусловленности структурного состояния покрытий и кинетики процессов износа. В результате моделирования фрикционных процессов широкого класса материалов было получено эмпирическое уравнение для коэффициента трения, отражающее параметрическое влияние свойств материала покрытий, реологию поверхностного трения и свойство смaзoчного материала. ...
12 03 2024 23:29:45
Статья в формате PDF 116 KB...
11 03 2024 22:16:54
Статья в формате PDF 315 KB...
10 03 2024 18:39:24
Статья в формате PDF 303 KB...
09 03 2024 11:53:33
08 03 2024 15:57:23
Статья в формате PDF 119 KB...
07 03 2024 1:34:41
Статья в формате PDF 106 KB...
06 03 2024 2:54:45
Статья в формате PDF 363 KB...
05 03 2024 19:52:26
Статья в формате PDF 129 KB...
04 03 2024 18:27:43
Статья в формате PDF 153 KB...
03 03 2024 22:59:16
Статья в формате PDF 288 KB...
02 03 2024 14:33:21
Статья в формате PDF 244 KB...
01 03 2024 15:31:42
Статья в формате PDF 105 KB...
29 02 2024 16:47:21
Статья в формате PDF 104 KB...
28 02 2024 12:59:43
27 02 2024 18:13:15
Статья в формате PDF 273 KB...
26 02 2024 19:38:37
Статья в формате PDF 272 KB...
25 02 2024 10:56:48
Статья в формате PDF 115 KB...
24 02 2024 12:56:46
Проведены биохимические и иммунологические исследования крови у больных с урогeнитaльными инфекциями в условиях Среднего Приобья. Отмечены патологические изменения показателей белкового, липидного обменов и активация белков острой фазы. Наблюдалось резкое повышение активности креатинкиназы в крови всех групп больных. Результаты иммунологических исследований показали изменения В-клеточного звена в сторону увеличение уровня иммуноглобулинов IgG, IgA и снижение активности Т-клеточного звена иммунитета. ...
23 02 2024 2:15:14
Статья в формате PDF 125 KB...
22 02 2024 13:50:39
Статья в формате PDF 130 KB...
21 02 2024 6:29:11
Статья в формате PDF 452 KB...
20 02 2024 23:41:19
Статья в формате PDF 559 KB...
19 02 2024 21:35:43
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::