СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТИЗМА
Распространенность пока еще единственного возбудителя острой инфекции, приводящей в свою очередь к развитию ревматизма, бетагемолитического стрептококка группы А (БГСА), этиологическую роль которого установили еще в 1931 г. A. Coburn в США и W. Collis в Англии, не снизилась не в одной стране, создавая угрозу более тяжело протекающих форм данного заболевания, так как это было зафиксировано в 6 штатах и на 2 военных базах США в 1984-1987 гг. [2,11]. Так, в середине 1980-х годов в США, стране с наиболее благополучными медикостатистическими показателями разразились вспышки острой ревматической лихорадки (ОРЛ или ревматизма), с начало среди солдатновобранцев на военной базе в Сан-Диего (Калифорния), а чуть позже среди детей в континентальных штатах (Юте, Огайо, Пенсильвании). Причем в большинстве случаев заболевали дети из семей, годовой достаток которых превышал средний по стране (т.е. имеющих полноценное питание, отдельное жилище, возможность получения своевременной квалифицированной медицинской помощи). Результаты исследований глоточных культур в пораженных ОРЛ-популяциях в конце 1980-х годов, позволяют вести речь о существовании «ревматогенных» БГСАштаммов, обладающих рядом определенных свойств (Carapetis J.R., Wolff D.R., Currie B.J., 1996). Среди них особое значение имеет наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином, синовией, мозгом, сакролеммальной мембраной (Sollerman G.Y.,1997). Кроме этого, по данным зарубежных авторов, в конце 1980-х начале 1990-х годов в США и в ряде стран Западной Европы поступили сообщения о черезвычайно тяжелой инвазивной БГСА-инфекции, протекавшей с гипотензией, коагулопатией и полиорганной функциональной недостаточностью [13]. Для обозначения этого состояния был предложен термин "синдром стрептококкового токсического шока" (streptococcal toxic shock-like syndrome). В 1020% случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализовавщимся в лимфоидных структурах носоглотки. При анализе инвазивных БГСА-инфекций, проводившемся в США в 1985-1992 гг., установили, что кривые заболеваемости ревматизма и синдрома токсического шока стрептококкового генеза оказались очень схожими по амплитуде и времени (Kaplan E.L.,1993). На сегодняшний день истинные причины "возрождения" высоковирулентной БГСАинфекции по-прежнему полностью не раскрыты. В связи с этим, роль обязательной антибактериальной терапии БГСА-инфекций еще более возросла как в контроле за распространением так и в профилактике осложнений. В.Д. Беляков (Вестник РАМН, 1996г.) в результате проведенного анализа прогнозировал:
«Мы вступаем в ХХI век, в первой половине которого по законам жизни стрептококковой инфекции она должна проявить свою мощь так, как это было в начале ХХ века».
Поиск и разработку новых схем и методов антибактериальной терапии (АБТ) при ревматизме стимулирует увеличение числа резистентных микроорганизмов, выявление новых возбудителей, изменение количественного и качественного состава условно-патогенной микрофлоры, неполноценность иммунного ответа и др. [4].
После внедрения в 40-х годах в медицинскую пpaктику пенициллина менее чем через 10 лет частота резистентности к этому антибиотику в некоторых стационарах РФ составила 38%. Одной из возможных причин этого является гидролиз пенициллина специфическими ферментами - бета-лактамазами, продуцируемые микроорганизмами - копатогенами (золотистым стафилококком, гемофильной палочкой и др.), которые находятся в глубоких тканях миндалин при хронических воспалительных процессах (Brook I., Yocum P., Foot P., 1995).
Основу АБТ ревматизма при затяжном течении, в настоящее время, составляют беталактамные антибиотики (БЛА), занимающие ведущее и важное место в лечении большинства инфекционных болезней. По количеству применяемых в клинике препаратов это наиболее многочисленная группа среди всех антибактериальных средств (Сидеренко С.В., Яковлев С.В., 1998г.). Общий фрагмент в химической структуре БЛА бета-лактамное кольцо, именно с его наличием связана микробиологическая активность этих препаратов. Мишенью действия БЛА в микробной клетке являются ферменты трaнcи карбоксипептидазы, участвующие в синтезе основного компонента наружной мембраны как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов пептидогликана. Благодаря способности связываться с пенициллином (и другими БЛА) эти ферменты получили второе название - пенициллинсвязывающие белки (ПСБ). Сидеренко С. В. (1998г.) отмечает, что связывание БЛА с ПСБ ведет к инактивации последних, прекращению роста и последующей гибели микробной клетки. Таким образом, уровень активности конкретных БЛА в отношении отдельных микроорганизмов в первую очередь определяется их аффинностью (сродством) к ПСБ. Для пpaктики важно то, что чем ниже аффинность взаимодействующих молекул, тем более высокие концентрации антибиотика требуются для подавления функции фермента.
Основным механизмом развития приобретенной резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (АБП) является ограничение доступа БЛА к мишени действия, с помощью ферментов бета-лактамаз, которые гидролизуют антибиотик и тем самым его инактивируют. Бета-лактамазы, вероятно, впервые появились у микроорганизмов одновременно со способностью к продукции БЛА как факторы, нейтрализующие действие синтезируемых антибиотических веществ. В результате межвидового генного переноса бета-лактамазы получили широкое распространение среди различных микроорганизмов, в том числе и патогенных. У грамотрицательных микроорганизмов беталактамазы локализуются в периплазматическом прострaнcтве, у грамположительных они свободно диффундируют в окружающую среду [8,10, 12].
Существует несколько способов борьбы с резистентностью бактерий, обусловленной продукцией b-лактамаз. Наиболее эффективным считается комбинирование b-лактамных антибиотиков с различными ингибиторами. К ним относятся вещества бета-лактамной природы, обладающие минимальной антибактериальной активностью, но способные необратимо связываться с бета-лактамазами и, таким образом, ингибировать их активность (суицидное ингибирование). В результате при одновременном применении БЛА и ингибиторов бета-лактамаз, последние защищают антибиотики от гидролиза [7]. Лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы бета-лактамаз, получили название комбинированных, или защищенных бета-лактамов. В клиническую пpaктику внедрены три ингибитора: клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам [1].
Из всего вышесказанного, можно сделать вывод, что целесообразным явилось бы использование препаратов пенициллинового ряда в качестве терапии выбора только при лечении острой стрептококковой инфекции.
При развитии острого ревматизма показано назначение бензилпеницилина в суточной дозе 1,5 до 4 млн. ЕД у подростков и от 400 до 600 тыc. ЕД у детей в течение 14 дней с последующим переходом на бициллинопрофилактику [2].
В случаях наличия хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзилофарингита, рациональным является проведение терапии комбинированными АБП (амоксициллинклавуанат, ампинциллин-сульбактам), вызывающие конкурентную необратимую ингибицию бета-лактомаз, таким образом, обеспечивая полноценный противострептококковый эффект [3,7].
При непереносимости в-лактамных антибиотиков возможно применение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), эффективных против большинства бета-лактомaзoпродуцирующих микроорганизмов. Однако необходимо учитывать нарастающую резистентность стрептококка-А к эритромицину при АБТ [1].
Дальнейших исследований требует применение opaльных цефалоспоринов (цефалексин, цефаклор, цефиксим, цефуроксим-аксецил) в этой области. Есть данные об успешном 5-дневном курсе терапии.
Для успешной вторичной профилактики повторных ревматических атак отмечается недостаточная эффективность бензатинбензинпенициллина (бициллина) в 1337 % случаев, вероятно обусловленная персистированием L форм стрептококка, низкими концентрациями профилактических доз антибиотика в отдаленные сроки, а так же аллергенность препарата, влекущая за собой его отмену.
На сегодняшний день, имеются данные, свидетельствующие о высокой и продолжительной активности в отношении носоглоточной стрептококковой инфекции, нового бензатинбензилпенициллина ( Экстенциллин, Рон-Пуленк рорер, Франция), которое так же успешно применяется в Республиканском центре ревматологии клиники Второго Ташкентского медицинского института у больных ревматизмом. Используется в виде внутримышечных инъекций в 3 недели 1 раз в дозе 2,4 млн. ЕД.
Просматривая работы многих авторов, можно отметить, что применение АБП, в том числе с профилактической целью, является одной из причин развития дисбактериозов, вызывая изменения как количественного так и качественного состава нормофлоры, уcловно-патогенной микрофлоры. В этих создаваемых условиях кишечник становится возможным источником различных эндогенных инфекции, что в свою очередь стимулирует подавление общих иммунных механизмов и сопротивляемости организма. Поэтому коррекция состояния кишечника после проведенной АБТ была бы уместной. Корректорами являются физиологические препараты (эубиотики), обладающие, по данным ряда авторов иммуномодулирующими свойствами (Т.К. Лопатина, М.С. Бляхер и др., Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского, 1997 г.).
Установлена так же тесная связь между иммунным статусом организма и эффективностью химиотерапии. Под влиянием некоторых химпрепаратов (цефалоспоринов, макролидов) усиливается фагоцитоз, активируется система комплемента, стимулируется синтез антител некоторых классов, хемотаксис и др. так необходимых для достижения полноценного эффекта в терапии ревматизма. Такие антибиотики стали называть препаратами «двойного действия» [4,5]. Поэтому, на наш взгляд, необходим дальнейший поиск новых методов АБТ.
Литература:
- Белов Б.С., Шубин С.В., Насонова В.А.,Ананьева Л.П.. Антибактериальная терапия в ревматологии. Терапевтический архив, 1998: 7680.
- Беляков В.Д. Сюрпризы стрептококковой инфекции. Вестник РАМН, 1996; 11: С. 4-10.
- Видаль. Лекарственные препараты в России. Москва, 2000.
- Навашин С.М. Наука об антибиотиках: ретроспектива и взгляд на будущее. Антибиотики и химиотерапия, 1997; 5: 3-9.
- Никитин А.В. Влияние антибактериальных препаратов на иммунную систему организма. Пpaктический врач, 1996; 5-6: 7-10.
- Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов, Витебск, 1998; т.2: 2-15.
- Теновер Ф. Глобальные проблемы антимикробной резистентности. Рус. мед.журнал, 1996; 4: 217-219.
- Alcaide F., Linares J., Pallares R. and al. In vitro activities of 22 beta-lactam antibiotics against penicillin-resistant and penicillin-susceptible viridance group streptococci isolated from blood. Antimicrob. Agents Chemother 1995; 39: 2243-7.
- Bush К., Jacoby G/A/, Medeiras A.A. Antimicrob. Agents Chemother 1995; 39: 1211-33.
- Dubois S.K., Marriot M.S. Antimicrob. Chemother 1995; 35: 7-25.
- Lederberg J. Infections diseases a threat to global health and security. J.A.M.A., 1996; Vol. 276:417-419.
- Livermore P.M. Clin. Microbiol. Rev., 1995; 8: 54-84.
- Stollerman G.H. Lancet, 1997; Vol. 349: 935-942.
Статья в формате PDF 729 KB...
28 03 2024 18:59:52
Статья в формате PDF 133 KB...
27 03 2024 13:53:35
Статья в формате PDF 129 KB...
26 03 2024 14:53:50
В работе определено значение процесса размола древесной массы в общей технологии получения древесноволокнистых плит. Показана взаимосвязь основных технологических, конструктивных и энергосиловых параметров размольных установок и влияние их на качественные, количественные хаpaктеристики получения древесноволокнистых плит. ...
25 03 2024 23:32:20
В статье показано увеличение интереса граждан России к истории и культуре стран ислама. Это связано с повышением политической активности этих стран и расширением их туристического сервиза. ...
24 03 2024 5:44:58
Статья в формате PDF 262 KB...
23 03 2024 1:11:29
Статья в формате PDF 311 KB...
21 03 2024 7:54:56
Статья в формате PDF 129 KB...
20 03 2024 10:41:53
Костная ткань обладает целым рядом уникальных физических свойств. Наиболее ценными с производственной точки зрения, представляются только некоторые из них: жесткость, твердость, упругость, эластичность. Наш научный интерес проявился на два основных свойства: жесткость и эластичность. ...
19 03 2024 18:50:24
Статья в формате PDF 101 KB...
18 03 2024 7:16:15
Статья в формате PDF 255 KB...
17 03 2024 15:10:11
Статья в формате PDF 110 KB...
16 03 2024 21:58:54
Статья в формате PDF 109 KB...
15 03 2024 9:36:54
Статья в формате PDF 202 KB...
14 03 2024 19:41:34
Статья в формате PDF 206 KB...
13 03 2024 22:29:54
Статья в формате PDF 158 KB...
12 03 2024 20:15:59
Статья в формате PDF 274 KB...
11 03 2024 8:50:35
Статья в формате PDF 106 KB...
10 03 2024 2:35:16
Статья в формате PDF 119 KB...
09 03 2024 4:48:10
Статья в формате PDF 544 KB...
07 03 2024 11:58:49
Статья в формате PDF 313 KB...
06 03 2024 4:23:47
Статья в формате PDF 105 KB...
05 03 2024 8:46:52
Статья в формате PDF 122 KB...
03 03 2024 15:28:19
Статья в формате PDF 295 KB...
02 03 2024 14:16:24
Статья в формате PDF 124 KB...
01 03 2024 7:39:32
Статья в формате PDF 132 KB...
29 02 2024 21:43:16
Статья в формате PDF 111 KB...
27 02 2024 21:21:27
Статья в формате PDF 209 KB...
26 02 2024 22:45:42
Статья в формате PDF 149 KB...
25 02 2024 7:16:11
Статья в формате PDF 147 KB...
24 02 2024 2:54:40
Статья в формате PDF 216 KB...
23 02 2024 19:25:49
Статья в формате PDF 114 KB...
22 02 2024 5:40:48
Статья в формате PDF 108 KB...
21 02 2024 11:28:24
Статья в формате PDF 266 KB...
20 02 2024 22:41:48
Статья в формате PDF 100 KB...
19 02 2024 23:19:20
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::