КАЧЕСТВО РАСПОЗНАВАНИЯ РОЖИ: КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ, СТРАТЕГИЯ ОПТИМИЗАЦИИ
Несмотря на широкую распространенность рожи, при ее распознавании зачастую встречаются диагностические ошибки, которые, в свою очередь, ведут к несвоевременному оказанию надлежащей медицинской помощи и дополнительным на нее расходам.
В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явился клинический и экономический анализ качества распознавания рожи и поиск путей его оптимизации.
Для реализации поставленной цели были изучены частота и структура диагностических ошибок у пациентов, обратившихся в 5-е инфекционное отделение МЛПУЗ ГБ-1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону в течение 2001-2003 гг. с рожей и сходными с ней нозологиями.
В течение указанного периода. пpaктически одинаковое количество пациентов с направительным диагнозом «рожа» было доставлено в стационар службой скорой помощи (СП) (43,2-48,5%) и обратилось по направлению из поликлиники (45,4-48,8%). Из других стационаров города в инфекционное отделение было направлено всего лишь 6-8% больных. В профильном стационаре этот диагноз подтвердился далеко не у всех пациентов. Так, в 2001 году диагноз был признан ошибочным у 26,4±3,7% пациентов, доставленных бригадой СП и у 29,1±3,6%, обратившихся по направлению из поликлиники. Встречаемость гипердиагностики рожи в аналогичный период у специалистов непрофильных стационаров также была велика - 34,6 ± 9,3%.
При изучении частоты ошибочной диагностики рожи у поликлинических врачей различных специальностей выяснилось, что наименьшей во все изучаемые годы она регистрировалась у больных, направленных в стационар с этим диагнозом инфекционистами и колeбaлась в пределах 6,5-11,5%. Наибольшей она была у терапевтов (39,0-46,3%). У врачей других специальностей (терапевта, дерматолога, хирурга, oнкoлoга, ЛОР) неправильные диагнозы выявлены в 25,0-42,6% случаев.
Однако, обращаемость к врачам различных специальностей с симптомами, схожими с рожей, варьировала в очень широких пределах. К терапевту в разные годы наблюдений обратилось - 44,8-58,3% больных, инфекционисту - 22,6-29,7%, к врачам других специальностей - 2,2-8,2%.
В связи с этим, мы сочли необходимым определить долевое участие различных поликлинических специалистов в ошибочной постановке диагноза «рожа». При этом выяснилось, что на долю терапевтов приходилось от 69,6% до 73,8% от всех ошибочных диагнозов, инфекционистов 7,1-12,2%, у хирургов, oнкoлoгов, дерматологов, ЛОР-врачей варьировало от 2,2 до 9,8%.
Полученные данные выявили наибольшую обращаемость пациентов со схожими симптомами этого заболевания к врачам-терапевтам поликлиник и специалистам службы СП, что, в какой то мере, объясняло и самую высокую встречаемость у них диагностических ошибок .
Ошибки при распознавании рожи приводили и к дополнительным затратам Для их оценки были проанализированы теоретические и реальные затраты на этих пациентов на догоспитальном этапе.
При изначально верной постановке диагноза, варианты этого этапов медицинской помощи, представлялись следующим образом:
I вариант: обращение в поликлинику или приемное отделение непрофильного стационара и направление на госпитализацию в инфекционное отделение.
II вариант: вызов на дом бригады СП, трaнcпортировка в инфекционный стационар.
Однако, при анализе журналов госпитализаций и отказов в 5-е инфекционное отделение МЛПУЗ ГБ-1 им.Н.А. Семашко г Ростова-на-Дону, оказалось, что госпитализированные пациенты составляли примерно 1/3 от числа всех, обратившихся в стационар. Как оказалось, часть пациентов была направлена или доставлена в отделение с ошибочным диагнозом «рожа», другой части госпитализация была не показана, а третья часть пациентов, получив консультацию врача приемника инфекционного стационара, от госпитализации отказалась. Между тем, описанные выше ситуации вели за собой дополнительные расходы. Их анализ и явился следующим этапом исследования.
Варианты обращения больного в стационар с диагнозом «рожа» по СП, направлению из поликлиник и непрофильных стационаров, которые не привели к последующей госпитализации представлялись следующим образом.
I вариант: 1)вызов бригады СП с последующей трaнcпортировкой больного в стационар с диагнозом «рожа»; 2)консультация дежурного врача-инфекциониста, признание диагноза ошибочным, постановка предварительного диагноза, включающего другие нозологии; 3) консультация врача смежной специальности и госпитализация в стационар неинфекционного профиля этого же ЛПУ.
II вариант: 1)вызов бригады СП, трaнcпортировка больного в стационар с диагнозом «рожа»; 2)консультация дежурного врача инфекциониста, признание диагноза ошибочным, постановка предварительного диагноза, включающего другие нозологии; 3)консультация врача смежной специальности этого же ЛПУ, подтверждение соответствующей патологии; 4)трaнcпортировка больного санитарным трaнcпортом в неинфекционный стационар другого ЛПУ.
III вариант: 1)вызов бригады СП, трaнcпортировка больного в стационар с диагнозом «рожа»; 2)консультация дежурного врача инфекциониста и подтверждение этого заболевания; 3)принятие инфекционистом решения об отсутствии показаний для госпитализации или отказ пациента от таковой.
IV вариант: 1)обращение пациента на консультацию к врачу поликлиники и направление его на госпитализацию в стационар; 2)консультация врача инфекционного приемника, признание диагноза ошибочным и направление пациента в другое отделение или ЛПУ.
V вариант: 1)обращение пациента на консультацию к врачу поликлиники и направление его на госпитализацию в стационар; 2)консультация дежурного врача-инфекциониста и подтверждение этого заболевания; 3)принятие инфекционистом решения об отсутствии показаний для госпитализации или отказ пациента от таковой.
По каждому из этих вариантов была рассчитана стоимость случаев обращения в инфекционное отделение (использованы тарифы медицинских услуг по состоянию на 01.04.04 г. Ростова-на-Дону).
Общая сумма теоретических расходов за 2001 год составила 20205,9 руб., реальных - 34091,6 руб. При изучении соотношения теоретических и дополнительных расходов за этот же период оказалось, что реальные расходы превысили теоретические на 68,7%.
Как указано ранее, одна из основных причин сверхнормативных расходов была связана с ошибочным распознаванием рожи. В связи с этим, было проанализировано 200 случаев ее гипердиагностики и выявлено 23 нозологические единицы, скрывающиеся под маской рожи. Среди заболеваний, ошибочно квалифицированных как рожа, чаще всего регистрировались абсцессы и флегмоны - 33,5±3,3% случаев, контактно-аллергический дерматит (12,0±2,3%), экзема (10,0±2,1%), тромбофлебит (7,5±1,9%) дермальные ангииты и ангиопатии (7,5±1,8%). На основе полученных данных были разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики рожи и сходных с ней заболеваний.
Данные алгоритмы были использованы на циклах занятий «Ранняя диагностика инфекционных болезней», проводимых с врачами бригад СП общего профиля на кафедре инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета с конца 2001 г. и по 2003 г. включительно. За это время прошли обучение 51,6±4,5% специалистов. Применение этих алгоритмов в повседневной работе врачей службы СП привело к сокращению ими ошибочного распознавания рожи в 2,6 раза (с 26,4±3,7% - в 2001 г. до 10,7±2,8% - в 2003 году, p<0,05). Между тем, частота диагностических ошибок у врачей поликлиник и непрофильных стационаров осталась пpaктически на том же, что и в 2001 г. уровне, составив в 2002 г. - 30,6% и 38,9%, а в 2003 г - 36,5% и 40,0%, соответственно.
Учитывая вышеизложенные обстоятельства, возник интерес к тому, каким образом улучшение качества диагностики заболевания врачами СП могло отразиться на реальных расходах, затрачиваемых на первом этапе оказания медицинской помощи.
Оказалось, что в 2002 году общий перерасход средств на оказание первичной медицинской помощи больным рожей и клинически сходных с ней заболеваний составил 54,2%, а в 2003 году - уже 40,8%.
Таким образом, наибольшая частота диагностических ошибок при распознавании данного заболевания выявлена у врачей СП и терапевтов поликлиник, что связано с наибольшей обращаемостью пациентов с заболеваниями со сходной с рожей симптоматикой именно к этим специалистам. Ошибочное распознавание этой патолгии приводит к значительному перерасходу средств на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Повышение квалификации врачей СП, на основе дифференциально-диагностических алгоритмов рожи оказалось экономически выгодным, так как привело к сокращению медицинских расходов на 27,9% в 2003 году по сравнению с 2001 годом.
Статья в формате PDF 123 KB...
18 04 2024 2:48:51
Предпочитающие алкоголь крысы при исследовании поведения в тестах «открытое поле» и «приподнятый крестообразный лабиринт» показали значимо большую двигательную активность и признаки повышенной тревожности. Содержание дофамина и норадреналина в миндалевидном комплексе мозга предпочитающих алкоголь крыс значимо выше, у них также ускорен метаболизм дофамина по сравнению с не предпочитающими алкоголь крысами. ...
17 04 2024 21:13:30
Статья в формате PDF 133 KB...
16 04 2024 16:27:17
Изложены ключевые положения главных системных концепций современного естествознания — системологии (общей теория систем) и синергетики (теории самоорганизующихся систем). Рассмотрены основные свойства системных объектов: дискретность, элемент, связи, структура, паттерн, организация, целостность, интеграция, иерархия, управление, самоорганизация. Охаpaктеризованы особенности биологических систем: обмен веществ, итеративность, дискретность (прострaнcтвенная и временная), избыток структурных элементов и связей между ними, наследственность и изменчивость, способность к самоорганизации и саморазвитию, раздражимость и возбудимость, способность к адаптации, самовоспроизведение (размножение). ...
15 04 2024 11:36:48
Статья в формате PDF 119 KB...
14 04 2024 15:24:34
Статья в формате PDF 215 KB...
13 04 2024 17:23:29
Статья в формате PDF 117 KB...
11 04 2024 2:55:50
Статья в формате PDF 115 KB...
10 04 2024 10:22:24
Статья в формате PDF 298 KB...
09 04 2024 21:42:57
Статья в формате PDF 110 KB...
08 04 2024 21:47:38
Статья в формате PDF 294 KB...
07 04 2024 8:31:34
Статья в формате PDF 114 KB...
06 04 2024 8:25:16
Статья в формате PDF 307 KB...
04 04 2024 11:35:40
Статья в формате PDF 148 KB...
03 04 2024 12:57:48
Статья в формате PDF 220 KB...
02 04 2024 19:33:57
Статья в формате PDF 138 KB...
01 04 2024 3:44:37
Описан состав Сумсунурского батолита рифейского возраста, сложенного кварцевыми диоритами, тоналитами, трондьемитами, а также дайками лейкогранитов и аплитов, отнесённых по сумме признаков к адакитовым гранитоидам. Среди тоналитов и трондьемитов по минеральному и химическому составам выделяются по две разновидности. В трондьемитах и аплитах проявлены два типа тетрадного эффекта фpaкционирования РЗЭ. Установлено, что в процессе генерации адакитовых гранитоидов участвовали разнородные источники плавления субстрата: мантийный и коровый. Становление породных типов происходило при участии флюидов мантийной природы и корового обводнения. Выдвинуто предположение, что формирование комплексного и крупного по запасам золотого Зун-Холбинского месторождения описываемого района принимали различные источники (мантийные и коровые). Взаимодействие последних генерировало золотое оруденение. Высказано предположение о прострaнcтвенной и парагенетической связи оруденения с раннепалеозойским холбинским и более древним рифейским сумсунурским комплексами. ...
31 03 2024 11:13:32
Статья в формате PDF 121 KB...
30 03 2024 5:34:47
В статье рассматриваются две разновидности оттепели изменение глубины путем восстановления этапов нарушенных ландшафтов вечной мерзлоты, которые функционируют на суглинистых и песчаных отложениях высоких террас на правом и левом берегах реки Лены. Качественные изменения в динамике глубины сезонного оттаивания был обнаружен в определенные промежутки времени сукцессии этапов: трава, кустарники, березы, лиственницы (сосна) – березы и лиственницы (сосна). ...
28 03 2024 9:54:40
Статья в формате PDF 124 KB...
27 03 2024 23:43:24
26 03 2024 15:45:15
Статья в формате PDF 267 KB...
25 03 2024 20:16:31
Статья в формате PDF 110 KB...
24 03 2024 23:10:37
Статья в формате PDF 123 KB...
23 03 2024 6:42:11
По статистическим рядам динамики урожайности сена однолетних и многолетних трав показаны результаты идентификации биотехнического закона и его применения в волновых составляющих математической модели динамики. ...
22 03 2024 5:43:24
Статья в формате PDF 102 KB...
21 03 2024 5:39:49
Статья в формате PDF 116 KB...
20 03 2024 18:54:35
Статья в формате PDF 117 KB...
19 03 2024 7:25:58
Статья в формате PDF 309 KB...
18 03 2024 14:34:42
Статья в формате PDF 283 KB...
17 03 2024 0:45:53
Статья в формате PDF 104 KB...
16 03 2024 2:47:13
Статья в формате PDF 134 KB...
15 03 2024 6:20:38
Статья в формате PDF 253 KB...
14 03 2024 23:57:48
Статья в формате PDF 264 KB...
13 03 2024 18:28:34
Статья в формате PDF 310 KB...
12 03 2024 7:46:17
Статья в формате PDF 112 KB...
11 03 2024 12:14:11
Статья в формате PDF 274 KB...
10 03 2024 6:28:52
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::