МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО – ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЧЕСКИХ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
В подавляющем большинстве случаев травматические носовые кровотечения возникают в результате травм средней лицевой зоны - костей носа, стенок околоносовых пазух [22], а также при черепно - мозговых травмах [16]. Наиболее часто, источник кровотечения локализуется в переднем отделе носовой полости [13,22,25]. Сложнее выявить источник кровотечения при его расположении в средних и задних отделах полости носа, особенно своде носоглотки, поскольку причиной таких кровотечений являются переломы костей носа с повреждениями заднего (костного) отдела носовой пергородки (перпендикулярная пластинка, сошник), стенок околоносовых пазух (верхнечелюстной, решетчатой), основания черепа [1,4,8,9,14].
В настоящее время во всех руководствах по специальности доминирует положение, что при носовых кровотечениях различной этиологии наиболее часто источниками носовых геморрагий (помимо зоны Киссельбаха-Литтла) являются: переднее - верхняя (этмоидальная) область - из бассейна решетчатых артерий при повреждении сосудов одноименной кости при травмах головы; заднее - латеральная зона - венозное сплетение Woodruff, получающее кровоснабжение их основно - небной артерии, источником кровотечений из которого являются вены латеральной стенки полости носа под задним концом нижней носовой paковины; и задняя перегородочная - из бассейна основно - небной артерии [11,21,27]. Кровотечения при травмах заднее - латерального и заднее - перегородочного участков полости носа и свода носоглотки обычно носят обильный, упopный хаpaктер, что объясняется крупным диаметром сосудов и плохой их сократимостью [26,27,28].
При переломах основания черепа носовые кровотечения бывают обусловлены разрывом внутренней сонной артерии [9,11,14]. Такие кровотечения пpaктически всегда профузные, часто рецидивируют, нередко заканчиваются cмepтельным исходом. Со времени опубликования в литературе первого случая данной патологии Delens S. (1870) накоплено более 100 ее наблюдений [1,4,23,24].
По данным ведущих отечественных нейрохирургов и оториноларингологов клиническими особенностями носовых кровотечений при повреждении внутренней сонной артерии, являются: связь кровотечения с черепно - мозговой травмой; возникновение их либо сразу, либо через некоторое время после травмы (от 2 недель до 2 месяцев); многократные (до 20) рецидивы кровотечений; нередкое сочетание носовых кровотечений с симптомами поражения II,III,V,VI пары черепно - мозговых нервов [11,16,17,20,25].
Ведущее место в патогенезе данной патологии принадлежит разрыву кавер-нозной части внутренней сонной артерии. Чаще всего разрывается часть сонной артерии, расположенная в просвете кавернозного синуса, в результате чего формируется каротидно - кавернозное соустье [1,14]. В случае разрыва переднего отдела сифона сонной артерии развивается сочетанная патология - каротидно-кавернозное соустье и ложная аневризма клиновидной пазухи носа. Предпосылками возникновения профузных носовых кровотечений являются дегенеративные изменения стенки пещеристой части внутренней сонной артерии, истончение и дефекты наружного листка твердой мозговой оболочки и костной пластинки в верхней трети сонной борозды [4,20,23].
В свете описанных топографических взаимоотношений находит объяснение одна из основных особенностей носовых кровотечений при данной патологии - возникновение их через некоторое время после травмы [11]. Это вполне объясняется тем, что аневризма разрушает кость постепенно и лишь после этого прорывается в нее, кроме того неповрежденная слизистая оболочка основной пазухи в течение некоторого времени является препятствием для поступления крови в полость носа [23]. Аналогичный механизм развития профузного носового кровотечения из ложной каротидно - кавернозной аневризмы был описан при трaнcфено - идальном хирургическом вмешательстве [9]. По данным литературы такие кровотечения имеют следующие особенности: клинические проявления латентного периода отличаются значительным многообразием и зависят от тяжести черепно - мозговой травмы, хаpaктера переломов костей свода и основания черепа, степени повреждения мозга и черепных нервов. Начало геморрагического периода хаpaктеризуется неожиданностью, а само кровотечение у таких больных бывает настолько сильным, что его не всегда удается остановить даже тугой тампонадой полости носа и носоглотки [4,9,11,14].
Говоря о специфике травматических носовых кровотечений необходимо учитывать, что травматические носовые кровотечения возникают и протекают на фоне патогенетических механизмов лицевой и кранио - церебральной травмы. Работ, посвященных роли этих изменений в патогенезе травматических носовых кровотечений в отечественной и зарубежной литературе мы не обнаружили. Изучение проблемы травматических носовых кровотечений на наш взгляд, невозможно без оценки влияния пато - генетических механизмов их непосредственной причины лицевой и черепно - мозговой травмы.
Единого мнения о частоте встречаемости и патогенетической значимости нарушений гемокоагуляции у больных с краниальной травмой до настоящего времени нет. Нарушения в рутинно определяемых параметрах гемокоагуляции при черепно - мозговой, лицевой травме выявляются часто: по разным авторам- у 71% больных в одном или нескольких параметрах, у 32%- при тяжелой краниальной травме, диагностируются различные формы и стадии ДВС- синдрома [7,8,12,20].
Нарушения гемостаза в виде геморрагического синдрома составляют одно из основных звеньев патогенеза фациально - краниальных повреждений, они разнообразны и зависят от тяжести и обширности травмы и, пpaктически во всех случаях травмы головы сопровождаются либо кратковременными, самостоятельно останавливающимися, либо профузными, неоднократно рецидивирующими, носовыми кровотечениями [11,17,22].
При легкой челюстно - лицевой травме, а так же при черепно - мозговой травме легкой и средней степени тяжести, изменения в системе гемокоагуляции и фибринолиза обычно носят маловыраженный хаpaктер и наблюдаются кратковременно, и даже могут вовсе отсутствовать, особенно в случае своевременно начатой терапии [22,12].
В результате черепно - лицевых повреждениях средней и тяжелой степени тяжести в лабораторных показателях часто распознается тенденция к гиперкоа - гуляционным нарушениям гемостаза: повышение уровня сывороточного фибриногена, дисбаланс фибринолиза, изменение активности антикоагулянтной системы крови, некоторое повышение агрегации тромбоцитов [11,12].
Ряд исследований [8,10,13], посвященных сочетанным повреждениям, позволили распознать более интенсивные изменения свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системы крови при одновременных травмах лицевой области и головного мозга, что объясняется множественным хаpaктером поражения тканей. Среди пациентов с тяжелой и средней тяжести церебро - фациальной травмой, гиперкоагуляция крови патофизиологически объясняется в большей степени повреждением вещества головного мозга, ткань которого обладает высокой тромбопластической активностью [12,20].
Тромбоэластографические исследования крови и анализ коагулограмм при рецидивирующих носовых геморрагиях, обусловленных черепно - мозговыми повреждениями, выявляют изменения свертывающей и фибринолитической системы крови, хаpaктеризующиеся повышением количества фибриногена на фоне снижения фибринолитической активности. Это в полне согласуется с основными патогенетическими механизмами самой ЧМТ: начиная с первых суток после тяжелой травмы происходило повышение уровня сывороточного фибриногена и гематокрита, что свидетельствовало о гиперкоагуляции и глубоких расстройствах микро - циркуляции; уровень гематокрита и концентрация фибриногена в течение недели держаться на высоких цифрах, причем у лиц в последующем погибших в оставшиеся дни жизни концентрация фибриногена продолжала увеличиваться, а уровень гематокрита понижался. При благоприятном исходе травмы в тех же исследованиях отмечалась тенденция к восстановлению показателей фибринолитической активности крови до нормы [12,21,26].
Выраженной депрессии фибринолитической системы крови при черепно - мозговых травмах, множественных переломах костей носа, стенок околоносовых пазух обычно не наблюдалась, за исключением случаев тяжелых повреждений черепа и головного мозга, массивных разрушениях костей лицевого скелета и мягких тканей лицевой области, споровождающихся массивными кровотечениями, развитием шока, ДВС-синдрома [24,27].
Гиперкоагуляция, образование в крови продуктов деградации фибрин/ фибриногена, изменение активности фибринолитической системы крови при тяжелой ЧМТ, массивных разрушениях лицевой области свидетельствовали о развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который у данной категории больных протекал с образованием множественных микротромбов в системе микроциркуляции, что нередко приводило к развитию коагулопатии потрeбления, при которой наблюдалось снижение уровня фибриногена и других факторов свертывания крови, клинически проявляющееся различными геморрагическими осложнениями, в первую очередь - возникновением посттравматических, упopно рецидивирующих кровотечений [5,18].
По данным некоторых зарубежных исследователей [27], повышение уровня ПДФ в крови не достигало высоких значений при тяжелой травме, а при черепно - лицевых поражениях легкой и средней степени тяжести признаков синдрома ДВС не наблюдалось, но авторами отмечено присутствие маркеров внутрисосудистой гемокоагуляции в локальном кровотоке - яремной вене, собирающей кровь из сосудов полости черепа. Нельзя исключить, что данный вариант тромбо-геморрагического синдрома играет важную роль в возникновении рецидивов носовых кровотечений, что косвенно подтвержается литературными данными о сопряженности эндоназального и интpaкраниального кровотока. Это позволило выработать концепцию о "локализованном" внутрисосудистом свертывании [11].
Необходимо отметить, что в ряде случаев рецидивы травматических носовых кровотечений возникают на фоне ДВС-синдрома, обусловленного самим хаpaктером черепной травмы, в дургих случаях - массивные и рецидивирующие носовые кровотечения у данной категории пациентов сами могут запускать пато - физиологические механизмы тромбо - геморрагического синдрома, влияя на исход ЧМТ [8].
Представленные в свете травматических носовых кровотечений данные о тромбо - геморрагическом синдроме свидетельствует о том, синдром ДВС (и ЛВС - как его частное проявление) - универсальное явление, в рамки различных вариантов которого укладываются все разновидности органной патологии человека. Синдром ДВС многолик, и многообразие его гемостазиологических форм, особенностей клинических проявлений обуславливают необходимость дальнейшего изучения этого явления, особенно в аспекте обсуждаемой медицинской проблемы в виду многогранности и обширности патофизиологических связей данных видов патологии, их взаимозависимости и взаимовлиянии друг на друга.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Аврамов Т.Д. Анатомические основы носовых кровотечений при разрыве пещеристой части внутренней сонной артерии: Автореф. Дис...канд. мед. наук: Москва, 1988. - 24 с.
- Аксенов В.М. Носовые кровотечения // М.: Медицина, 1996. - 17 с.
- Арефьева Н.А. Система гемостаза у больных с носовыми кровотечениями // Российская ринология. - 1998. - №2. - с. 77-79.
- Архипова Ю.В. Профузные носовые кровотечения. - Автореф. дис. ..канд. мед. наук // Москва, 2000. - 17 с.
- Балуда В.П. Внутрисосудистое свертывание крови - компонент патогенеза различных заболеваний //Пат. физтол. и эксперим. терапия. -1977. - №2. - с.3-13.
- Бойко Н.В. К патогенезу возникновения рецидивов носового кровотечения // Рос-сийск. ринология. - 2000. - №3. - с.39 - 43.
- Благовещенская Н.С. Сочетанные поражения околоносовых пазух и мозга // М.: Медицина, 1972. - 272 с.
- Благовещенская Н.С., Коновалов А.Н. Неотложная помощь при посттравма-тических носовых кровотечениях при разрыве внутренней сонной артерии в кавернозном синусе с повреждением боковой стенки основной пазухи // ЖУН ГБ. - 1974. - №2. - с. 92-94.
- Гринев М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения. М. - 1997. - с.15 - 18.
- Волков А.Г., Бойко Н.В., Киселев В.В. Носовые кровотечения // М.: АПП «Джангар», 2002. - 276 с.
- Валеев Е.К., Юрищев Е.П., Ощепкова С.Ф. Микроциркуляторное русло и рео-логические свойства крови в остром периоде черепно-мозговой травмы // Вопросы нейрохирургии. М. - 1989. - № 3. - с. 24-28.
- Дунайвицер Б.И., Григорян М.А. Рецидивирующие носовые кровотечения, обусловленные посттравматическим разрывом внутренней сонной артерии //Вестник отори-нолар. - 1987. - №5. - с. 71 - 73.
- Дунайвицер Б.И., Манукян В.Н. Тромбогеморрагический синдром и носовые кровотечения //ЖУНГБ. - 1986. - №1. - с. 25-29.
- Компанеец С.М. Травмы носа и околоносовых пазух //Киев: Гос.мед.изд-во УССР, 1969. - 452 с.
- Крашутский В.В. ДВС-синдром в клинической медицине //Клин. мед. - 1998. - №3. - с. 8-14
- Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия /Рук-во для врачей. М.: «Медицина», 2000. - с. 123 - 201.
- Лурье Т.М. Травма лица мирного времени. /Клин. стоматол.- М., 1981. - 67 с.
- Оганесян С.С., Меликсетян С.А. Профузные носовые кровотечения вследствие ложной аневризмы внутренней сонной артерии //Журн. вопр. нейрохир. им. Бурденко. -1981. - №5. - с. 53-56.
- Пальчун В.Т., Кунельская Н.А. Экстренная патология носа и околоносовых пазух //Вестн. оторинолар.- 1998. -№3. - с.4 -12.
- Cоловьев Л.М., Радзимирский К.Н. Носовые кровотечения /Вопросы профи-лактики и лечения травм. - Киев. - 1958. - С.281-289.
- Фонс Хименез Лоурдес. Клиника и лечение больных с рецидивирующими но-совыми кровотечениями. - Автореф. дисс. канд. мед. наук: М., 1980. - 24 с.
- Харченко В.В. Морфология сосудов притока различных зон слизистой обо-лочки носа //Российск. Ринология. - 2003. - №2. - с.19.
- Харченко В.В., Пискунов В.С. К микроанатомии слизистой оболочки полости носа //Морфогенез и регенерация: Сб. науч. тр. - Курск, 1999. - с. 90-91.
- Шилов В.П., Лопотко А.И. Некоторые особенности артериальной системы слизистой оболочки носа //Вестн. оторинолар. - 1970. - №5. - с. 57-61.
- Lacroix J.S.. Correia F. Nasal epistaxis //Acta Oto-Laryngologica - 1997. - Vol. 117. - №4 - P. 609-613.
- Riederer A. еt al. Nasobleigings // Laringol. - 1996. - Vol. 106, №3, Pt 1. - P. 286.
- Saunders M.B. Hemorragic syndroum //Rhinology. -1996. - №1. - P.14-27.
Статья в формате PDF 112 KB...
23 04 2024 21:31:19
Установлен факт защитного влияния нового бионического режима импульсно-гипоксических адаптаций на восстановительные процессы коры мозга после удаления внутричерепных опухолей у нейрохирургических больных. Механизмом протекции мозга от рецидива злокачественных опухолей может быть согласование ритмов энергопродукции и энергопотрeбления в процессе формирования адаптации. ...
21 04 2024 16:40:22
Статья в формате PDF 110 KB...
20 04 2024 3:11:22
Статья в формате PDF 256 KB...
19 04 2024 20:24:32
Статья в формате PDF 111 KB...
17 04 2024 13:28:44
Статья в формате PDF 111 KB...
16 04 2024 7:58:17
Статья в формате PDF 123 KB...
15 04 2024 5:16:15
Статья в формате PDF 276 KB...
14 04 2024 18:14:37
Статья в формате PDF 120 KB...
13 04 2024 16:15:19
Статья в формате PDF 124 KB...
11 04 2024 2:36:10
Статья в формате PDF 111 KB...
10 04 2024 0:58:54
09 04 2024 20:58:15
Статья в формате PDF 119 KB...
08 04 2024 1:16:28
Статья в формате PDF 262 KB...
07 04 2024 17:43:46
Статья в формате PDF 134 KB...
06 04 2024 20:46:27
Статья в формате PDF 132 KB...
05 04 2024 22:55:42
Статья в формате PDF 120 KB...
04 04 2024 23:37:49
Статья в формате PDF 145 KB...
02 04 2024 5:43:35
Статья в формате PDF 150 KB...
01 04 2024 5:33:18
Статья в формате PDF 117 KB...
31 03 2024 4:21:35
Статья в формате PDF 345 KB...
30 03 2024 15:21:33
Статья в формате PDF 730 KB...
29 03 2024 3:43:24
Статья в формате PDF 110 KB...
28 03 2024 14:13:28
Регенеративная медицина использует различный клеточный материал для замещения клеток поврежденных тканей при различных поражениях, в том числе ожогах. В статье приведены разные технологии лечения, с использованием пуповинной крови и синтомициновой эмульсии. Термический ожог - чаще встречающееся и серьезное воздействие на покровную систему. Исходя из актуальности проблемы, разработали экспериментальную модель нанесения ожогов и накожной аппликации биологически активных веществ. ...
27 03 2024 21:40:53
Статья в формате PDF 147 KB...
26 03 2024 2:29:51
Статья в формате PDF 123 KB...
25 03 2024 14:42:12
Статья в формате PDF 311 KB...
24 03 2024 7:16:12
Статья в формате PDF 121 KB...
23 03 2024 11:47:18
Статья в формате PDF 270 KB...
22 03 2024 15:36:22
Статья в формате PDF 110 KB...
21 03 2024 11:15:33
Статья в формате PDF 292 KB...
20 03 2024 16:58:50
Статья в формате PDF 280 KB...
19 03 2024 0:13:24
Статья в формате PDF 118 KB...
18 03 2024 9:14:36
Статья в формате PDF 107 KB...
15 03 2024 0:25:29
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::