МНОГОКАНАЛЬНАЯ СОПРЯЖЕННАЯ ПРОГРАММНАЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

1

• Авторы
• Файлы

Сидорова С.А. Статья в формате PDF 137 KB

Постинсультные двигательные расстройства являются одной из ведущих причин длительной инвалидизации больных, нарушения функции самообслуживания, снижения качества их жизни (Варлоу Ч.П. и соавт.,1999; Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., 2006). Стойкость и гетерогенность   двигательного дефицита у больных, перенесших ишемический инсульт, побуждают к изучению феноменологии этих расстройств и совершенствованию способов нейрореабилитации. При развитии ишемического очага возникают новые генерации мозговых центров, происходит формирование стойкого  патологического стереотипа  двигательных и других функций (Белова А.Н., 2000; Крыжановский Г.Н., 2001; Williams Т F. et al., 2002).  Комплексы восстановительного лечения включают применение нервно-мышечной электростимуляции как адекватного физиологически обоснованного метода воздействия в сочетании с фармакотерапией, эрготерапией, массажем, лечебной гимнастикой, логопедической коррекцией.  Широкое применение находят пептидные соединения (семакс). Согласно принципу раннего начала реабилитационных мероприятий в нашем исследовании наблюдались пациенты  с максимальной приближенностью к  острому периоду заболевания.

Цель работы: изучить клиническую эффективность курса нейрореабилитации с включением многокaнaльной сопряженной программной нервно-мышечной электростимуляции и эндоназального введения 1% раствора семакса у больных, перенесших  ишемический инсульт.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 60 больных  ишемическим инсультом с давностью заболевания от 2 до 5 недель. Возраст больных колeбaлся от 45 до 68 лет. У 42 больных (70 %) отмечался атеротромботический тип инсульта, у 10 больных (16,6%) - кардиоэмболический тип. В 2 случаях (3,4%) развился гемодинамический вариант и у 6 пациентов (10%) - лакунарных тип с формированием атактического гемипареза. Диагноз ишемического инсульта был верифицирован с помощью  СКТ головного мозга. Во всех клинических наблюдениях  отмечалась  типичная для пораженного сосудистого бассейна очаговая неврологическая симптоматика. Оценка уровня неврологического дефицита и независимости пациентов в повседневной жизни производилась с использованием Американской шкалы степени тяжести инсульта, индекса  Бартела и шкалы Ренкина. Комплекс терапии включал применение антигипертензивных средств (престариум, арифон, амлодипин), сосудистых препаратов (трентал, кавинтон), нейротрофических средств (церебролизин, церепро), антиагрегантов (тромбо-асс, аспирин-кардио), антиоксидантов (эмоксипин, мексидол) в стандартных рекомендуемых дозах; массаж, лечебную гимнастику.

Полученные результаты.  Согласно цели исследования были сформированы 2 группы пациентов. Основную группу составили  40 больных,  в лечении которых дополнительно применялись многокaнaльная сопряженная программная нервно-мышечная электростимуляция с помощью электронейромиостимулятора «ОМНИСТИМ 04» (выпущенный НИИ медицинской промышленности РАМН) и эндоназальное введение 1% раствора семакса по 2 капли в каждый носовой ход трижды в день в течение 7 дней. В контрольную группу вошли 20 пациентов,  которым проводилась базовая терапия. Способ многокaнaльной сопряженной программной нервно-мышечной электростимуляции (патент № 2040282) включает многократное последовательное электрораздражение разгибателей кисти и пальцев интактной и паретичной руки и общего разгибателя пальцев интактной  и паретичной ноги в режиме выработки условно-рефлекторной связи, когда раздражение «здоровых» конечностей предшествует раздражению паретичных зон. Использовалась динамическая электростимуляция с биполярной формой импульсов длительностью 0,25 мс. Частота следования импульсов равнялась 70 Гц, длительность посылок - 3 секунды, длительность пауз - 3 секунды. Общая продолжительность процедуры электростимуляции 20 минут в течение 20 дней пребывания больного в неврологическом стационаре.

Нейровизуализационная картина у больных основной и контрольной групп имела следующие хаpaктеристики. В основной группе при  локализации инсульта в бассейне внутренних сонных артерий очаги ишемии  локализовались в лобных и  теменных долях, в области задних рогов боковых желудочков размерами от 8х9 мм  до 25х14мм  у  21 больного  (52,5%). У 15 пациентов (37,5%)  однородные гиподенсивные очаги  локализовались в белом веществе височных долей, проекции внутренней капсулы, таламусе размерами от 6х9 мм  до 24х22мм. При поражении вертебробазилярного бассейна у 4 больных (10%) были выявлены очаги  в затылочной доле размерами 27х10 мм, полушариях мозжечка размерами 3х5мм и 9х11 мм. У 10 больных (25%) определялись кисты после ранее перенесенных инсультов, лейкоареозис, расширение боковых желудочков, хаpaктерных для дисциркуляторной энцефалопатии.

В контрольной группе очаги ишемии локализовались в лобных и височных долях,  проекции внутренней капсулы размерами от 18х6 мм до 32х21мм. При поражении бассейна вертебрально-базилярных артерий гиподенсивные зоны выявлялись в проекции варолиева моста, полушариий мозжечка, затылочной доле размерами от 9х16 мм  до 30х37мм.

При исследовании неврологического статуса до начала терапии у всех больных определялись пирамидные нарушения в виде центральных гемипарезов разной степени выраженности. Грубые (выраженные) гемипарезы с преобладанием в руке до степени плегии, сгибательной контpaктурой пальцев кисти, патологическими знаками и хаpaктерной позой Вернике-Мана определялись у 5 больных (12,5%) основной группы и 2 больных (10%) контрольной группы. Умеренные  и легкие гемипарезы выявлялись у 87,5% больных основной группы и 90% больных контрольной группы.  Центральный парез мимической мускулатуры и подъязычного нерва, сенсорный дефицит по геми- или мозаичному типу наблюдались у всех пациентов. В 35%-40% случаев имела место гемиатаксия, а у 18%-20%  больных - речевые нарушения (дизартрии и афазии) в каждой группе. Зрительные нарушения в виде гомонимной или квадрантной (сектopaльной) гемианопсии, корковый или мостовой парезы взора отмечались у 4 больных (10%) основной и 2 пациентов (10%) контрольной групп. Согласно Американской шкале тяжести инсульта исходные показатели уровня неврологического дефицита существенных отличий в группах не имели  (16,9±0,9 и 14,4±0,1 баллов соответственно, различия статистически значимы t= 1,9528; Р >0,05).

После проведенного лечения  в основной группе наблюдался более значительный регресс отдельных параметров очагового неврологического дефицита у пациентов на фоне многокaнaльной сопряженной программной нервно-мышечной электростимуляции и эндоназального введения 1% раствора семакса. При этом пациенты отмечали  быстрое уменьшение болезненного дискомфорта в паретичной кисти и плечевом суставе, парестезий. Выявлялись снижение мышечного гипертонуса на стороне гемипареза от уровня выраженного или умеренного  до легкого на  5 сутки  (а в контрольной группе - на 10  сутки), нивелирование сгибательной контpaктуры пальцев. В основной группе выявлялось более быстрое (на 4 - 5 сутки) и выраженное уменьшение мозжечково-атактических расстройств, пареза взора. В меньшей степени, чем двигательные нарушения поддавались коррекции зрительные и афатические  расстройства. После курса лечения значения Американской шкалы у пациентов основной группы были значительно ниже, чем у пациентов контрольной группы ( 4,0±0,3 балла и  9,9±0,9 баллов соответственно, t=6,4363; Р<0,001), что отражает уменьшение очагового дефицита. Регресс показателей Американской шкалы  после лечения в основной группе составил 76,33%, в то время как в контрольной группе указанный параметр снижался  только на 31,25% (различия между группами достоверны по критерию   c²        = 40,822;   P<0,025).

Динамика показателей шкал Бартела и Ренкина у больных, перенесших ишемический инсульт, на фоне лечения была следующей. Исходное значение по  шкале Бартел равнялось 46,8±2,5 баллов в основной группе и 44,6±3,4 балла в контрольной, что соответствует  выраженным признакам инвалидности. Значения шкалы Ренкина до начала терапии у больных основной группы составили 3,3±1,6 баллов, а в контрольной - 3,6±0,2 баллов (III градация шкалы). Пациенты испытывали значительные трудности при перемещении с кресла на кровать, ходьбе, приеме пищи, умывании. Уменьшение пирамидных, чувствительных, координаторных нарушений сопровождалось улучшением функции самообслуживания, ходьбы, выполнения бытовых операций в двух группах больных, что соответствует легкой зависимости от окружающих (II градация шкалы). В основной группе  значения шкалы Бартела после лечения  равнялись 91,3±1,4 балла, а в контрольной группе - 76,6±4,9 баллов (различия статистически значимы t=3,7038; Р<0,002). Анализ результатов по шкале Ренкина позволяет заключить, что при  одинаковых исходных значениях в обеих группах  более значительные положительные изменения после лечения произошли в основной группе (1,9±0,1 баллов против 2,5±0,2; различия статистически достоверны t=3,0064; Р<0,01).   Пациенты были независимы в повседневной жизни при приеме пищи, выполнении гигиенических процедур, одевании,  испытывая некоторые трудности при ходьбе по лестнице и выполнении тонких координированных движений пальцев рук.

Заключение. Проведенное исследование свидетельствует о значительной клинической эффективности комплекса нейрореабилитации с применением многокaнaльной сопряженной программной нервно-мышечной электростимуляции и эндоназального введения 1% раствора семакса у больных с постинсультными двигательными нарушениями   не только в раннем восстановительном периоде, но и на второй неделе острого периода ишемического инсульта. Положительный эффект обусловлен формированием новых условно-рефлекторных связей, двигательного стереотипа, мобилизацией компенсаторных возможностей мозга с улучшением исходов реабилитации у постинсультных больных.

---