ВЛИЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА СОСТОЯНИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ С ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ У ГОРНОРАБОЧИХ

1

• Авторы
• Резюме
• Файлы

Баттакова Ш.Б. Аманбеков У.А. Абдикулова А.А. Шрайманов Б.С. D.A. Ибраева А.С. Выявлена дисфункция вегетативной нервной системы с поражением нервно-мышечного аппарата, которая хаpaктеризуется электрофизиологическим полиморфизмом, с поражением нервных стволов у горнорабочих с сочетанной патологией. Статья в формате PDF 277 KB

В последние годы наблюдается рост профессиональной заболеваемости как в целом по стране, так и в ведущих отраслях промышленности [4, 6, 8]. По данным многих авторов профессиональная патология у целого ряда больных носит множественный (сочетанный) хаpaктер. Обращает на себя внимание очень большое количество больных с двумя профзаболеваниями - почти треть от всех обследованных. В 2010 г. в неврологическом отделении в 121 (60,2 %) из 201 вновь выявленных случаях зарегистрировано два и более профессиональных заболеваний, что на 36,5 % больше по сравнению с 2007 г. (23 случая сочетанной патологии из 141). Предпосылками для роста сочетанных форм профессиональной заболеваемости служат ухудшение условий труда в угольной промышленности по основным физическим (энергетическим) параметрам, связанным с физическими нагрузками [2, 4].

Наиболее часто среди профессиональной патологии рабочих угольных шахт встречаются вибрационная болезнь и вертеброгенные заболевания, которые ведут к длительной утрате трудоспособности и к социальной дезадаптации зрелого возраста, несмотря на отсутствие у них грубых морфофункциональных нарушений [8], значительно снижая эффективность работы промышленных предприятий [1, 2]. Болезни периферической нервной системы составляют по статистическим данным различных стран от 20 до 50 % всех заболеваний нервной системы [5]. Наиболее выраженные последствия отмечаются при хроническом течении заболевания. В Казахстане 8-10 % больных имеют инвалидность по причине различных вариантов осложнений вертеброгенной патологии и вибрационной болезни [6].

До настоящего времени остаются малоизученными вопросы ранней диагностики заболевания периферического звена двигательного анализатора в частности, вопросы патогенеза развития нарушений вегетативной нервной системы, не раскрыты некоторые механизмы нарушений сенсомоторной системы сегментарного аппарата спинного мозга и вышестоящих отделов нервной системы при формировании различных форм клинических проявлений сочетанной профессиональной патологии.

В производствах горно-добывающей промышленности выполнение технологических операций, одновременно с воздействием локальной вибрации, как правило, требует значительных статико-динамических мышечных нагрузок опopно-двигательного аппарата, хаpaктеризующих тяжесть труда. Комплексные работы по изучению влияния комбинированных производственных факторов позволили бы вскрыть некоторые стороны механизма формирования нервно-мышечных нарушений периферической нервной системы у стажированных горнорабочих.

Картина остеохондроза у рабочих виброопасных профессий, особенно в начальной стадии, имеет ряд хаpaктерных признаков. Прежде всего - это поражение нескольких, рядом расположенных позвонков, чаще относящихся к нижне - грудному или верхне - поясничному отделам позвоночника. В зависимости от распределения нагрузки могут появляться компенсаторные искривления позвоночника. Вибрация в условиях производства вызывает у рабочих вначале приспособительную перестройку в скелете, а затем патологические изменения дистрофического, дегенеративного и некротического хаpaктера.

Цель исследования: изучение механизмов вегетативно-сосудистых и нервно-мышечных расстройств при сочетании вибрационной болезни и вертеброгенной патологии в зависимости от выраженности клинических проявлений, разработка схемы межсистемных взаимоотношений для ранней диагностики сочетаний вертеброгенной патологии и вибрационной болезни среди различных профессиональных групп, разработка патогенетических методов лечения.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-электромиографическое исследование у 50 пpaктически здоровых лиц (252 исследований) и у 196 горнорабочих с сочетанной вертеброгенной патологией и вибрационной болезнью (СВП и ВБ) (868 исследований), которые были разделены на следующие группы:

1 группа - больные с вибрационной болезнью I стадии (ВБ I) и хронической поясничной радикулопатией (ХПР) с нерезко-выраженными клиническими проявлениями (НВКП) - 71 человек;

2 группа - больные с ВБ I и ХПР с (умеренно-выраженным болевым синдромом (УВБС) - 49 человек;

3 группа - больные с вибрационной болезнью II стадии (ВБ II) и ХПР (НВКП) - 47 человек;

4 группа - больные с ВБ II и ХПР с (УВБС) - 29 человек.

Для выполнения поставленных задач был привлечен комплекс электро-физиологических и биохимических методов:

- исследование ВНС (у 126 больных) по трем основным параметрам (вегетативному тонусу, вегетативной реактивности, вегетативному обеспечению деятельности) с помощью скрининг-анкет (А.М. Вейн, 1998);

- РВГ в/к, н/к (по методу Kubick в модификации Ю.Т. Пушкаря, 1989) у 126 больных, определение КА в эритроцитах периферической крови по методу А.И. Мордарь, Д.П. Кладиенко (1986);

- ЭМГ, ЭНМГ (М.С. Бадалян, 1986);

- биохимические исследования -определение хондроитин-сульфата по методу Nemeth-Csoka (1965).

Обсуждение результатов

По результатам наших исследований (табл. 1) наиболее выраженные изменения сегментарного отдела ВНС наблюдаются у больных с ВБ1ст.и СВП (с умеренно-выраженным болевым синдромом), в отличии от больных с ВБ1ст. и СВП (в стадии нерезко выраженных клинических проявлений). С заинтересованностью сегментарного отдела ВНС с недостаточностью стволовых барорефлекторных механизмов при перенапряжении его обоих отделов - симпатического и парасимпатического, в первом случае, и активностью стволовых барорефлекторных механизмов при напряжении симпатического и парасимпатического отделов сегментарного отдела ВНС, во втором случае.

Таблица 1

Результаты кардиоваскулярных тестов (Абс.значение/ %)

Кардиоваскулярные тесты	Контроль n = 50	Норма	ВБ II и ХПР (НВКП), n = 47	ВБ II и ХПР (УВБС), n = 29
1. Изменение ЧСС при глубоком дыхании	1,48 ± 0,02	>1,21	1,35 ± 0,02 8,8	1,26 ± 0,02 14,9
2. Изменение ЧСС при вставании (индекс 30:15)	1,11 ± 0,01	>1,04	1,03 ± 0,01 2,7	0,93 ± 0,01 16,2
3. Коэффициент Вальсальвы	1,38 ± 0,01	>1,21	1,41 ± 0,04 2,2	1,14 ± 0,01* 17,4
4. Изменение САД при ортопробе, мм рт. ст.	9,27 ± 0,08	<10	9,3 ± 0,08	6,6 ± 0,12** 28,8
5. Изменение ДАД при изометр. напряжении, мм.рт.ст.	16,01 ± 0,1	>16	15,07 ± 0,3 5,9	6,1 ± 0,2*** 61,8
6. Балльная оценка вегетативных нарушений	0-1	0-1	4,46±0,38***	6,32 ± 0,41***

Примечание: * - достоверность различий между показателями контрольной группы и группами обследованных; * - Р < 0,05; ** - р < 0,02; *** - р < 0,001.

Для выявления дефекта симпатической и парасимпатической эфферентации наиболее информативными оказались следующие показатели: при начальных проявлениях ВБ1ст. иСВП (период неполной ремиссии) - коэффициент Вальсальвы - повышение его на 12,1 % (P < 0,05) и систолического АД при ортопробе - повышение его на 7,3 %; у больных с ВБ1ст. и СВП (с умеренно-выраженным болевым синдромом) - изменение ЧСС при глубоком замедленном дыхании - снижение его на 10,8 %, индекс 30:15- снижение его на 5,71 %, коэффициент Вальсальвы - снижение его на 12,2 % (P < 0,05) и повышение диастолического АД при изометрическом напряжении на 12,5 % (P < 0,05) соответственно.

Проведенные исследования показали, что у больных с сочетанной патологией ВБ и неврологическими проявлениями пояснично-крестцового остеохондроза регистрируются значительные функциональные изменения ВНС, захватывающие не только периферические вегетативные образования, но и сегментарные и надсегментарные центры. Вероятно, нормализация вегетативного гомеостаза под контролем вышеприведенных тестов у этих больных будет иметь существенное значение в профилактике обострений и рецидивов ВБ и СВП.

Реовазографические исследования сосудов (табл. 2) дистальных отделов кисти у горнорабочих, предъявляющих жалобы на онемение, зябкость в руках величина пульсового кровенаполнения (РИ) на конечностях у больных с начальными проявлениями ВБ 1 ст. с ХПР ПНР оказалась ниже, чем в контрольной группе. Из 92 больных с начальными проявлениями вибрационной болезни (1 стадия) у 25,9 % отмечалось нормальное пульсовое кровенаполнение, у 74,1 % визуально наблюдалась некоторое уменьшение высоты амплитуды, свидетельствующее о снижении пульсового кровенаполнения.

Таблица 2

Показатели РВГ верхних конечностей у горнорабочих при вибрационной болезни 1 ст. с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией (М ± м)

Показатели	Диагноз	Контрольная группа N = 36	N = 49/справа	N = 49/слева
РИ	ВБ 1 с ХРП УВБС	1,71 ± 0,12	1,20 ± 0,03**	1,21 ± 0,04***
	ВБ 1 с ХРП НВБС	1,48 ± 0,04	1,11 ± 0,03***	1,12±0,03***
ДКИ	ВБ 1 с ХРП УВБС	40,2 ± 1,98	44,1 ± 1,9	45,5 ± 2,0*
	ВБ 1 с ХРП НВБС	42,3 ± 1,83	48,1 ± 1,6**	49,4 ± 2,0**
ДСИ	ВБ 1 с ХРП УВБС	52,6 ± 1,02	58,0 ± 1,7**	53,1 ± 2,2**
	ВБ 1 с ХРП НВБС	50,4 ± 1,3	58,2 ± 2,0**	57,2 ± 2,1**
КА	ВБ 1 с ХРП УВБС	13,5 ± 1,14	13,6 ± 5,6	14,0 ± 2,4*
	ВБ 1 с ХРП НВБС	13,5 ± 7,69	16,3 ± 5,1	17,3 ± 3,4

Примечание: достоверность - * - Р < 0,05; ** - Р < 0,02; *** - Р < 0,001.

При вибрационной болезни (1 ст.) заболевания с ХПР УВБС из 92 больных на реовазограмме преобладало повышение сосудистого тонуса у 86 %, снижение у 14 %. У всех обследуемых отмечалось умеренное снижение пульсового кровенаполнения, снижение эластичности свойств всех калибров. У 46 % больных отмечалось затруднение венозного оттока. Реовазография у большинства больных хаpaктеризовалась снижением амплитуды кривой, закруглением или уплощением вершины, удлинением времени анакроты, сглаживанием дикротического зубца.

Пояснично-корешковые боли нередко, сопровождаются вазомоторными нарушениями, чаще в виде спазма и это было зарегистрировано нами на реовазографии нижних конечностей у больных с СВП и ВБ в виде повышенного тонуса, что проявилось уменьшением высоты амплитуды и реографического индекса, удлинения времени анакроты, увеличения реографического коэффициента, закругления вершины кривой, смещения диастолических волн к вершине кривой, смещения диастолических волн к вершине. В группе больных с корешковой симптоматикой наблюдается асимметрия сосудистого тонуса на правых и левых конечностях, которая отмечена у 45 %. Анализ РВГ показал замедление оттока крови, повышение периферического сопротивления, венозно-клапанных расстройств у большинства больных. Преобладание сосудистого тонуса на ногах, чаще отмечается у больных с корешковыми поражениями. Эти изменения можно объяснить компенсаторной конструкцией, т.е. типичной реакцией сосудов голени на физическую нагрузку.

Анализ нейрофизиологических показателей, хаpaктеризующих периферическое кровообращение, показал, что у горнорабочих с СВП и ВБ имеются вегетативно-сосудистые расстройства, проявляющиеся снижением пульсового кровенаполнения изучаемой области, дистонией гипертонического типа, затруднением венозного оттока, наиболее выраженные у больных с ВБ 1 ст. с ХПКР УВБС как на в/к, так и на н/к. Показатели РВГ в/к и н/к, в частности ДКИ, ДСИ, свидетельствует о том, что сосудистый тонус зависит от клинического синдрома поражения периферической нервной системы, от возраста и подземного стажа работы. У стажированных больных с клиническими проявлениями поражения периферической нервной системы преобладает генерализованное повышение тонуса сосудов.

Таким образом, данные дают основание полагать, что с увеличением возраста и стажа подземной работы состояние сосудистого тонуса на верхних и нижних конечностях сменяется расширением артериальной стенки, динамика сосудистых изменений находится в прямой зависимости от выраженности неврологических нарушений, большинство же неврологических изменений обусловлено присоединением позвоночного остеохондроза.

Исследования нейромышечного аппарата при начальных проявлениях вибрационной болезни и хронической радикулопатии (табл. 3) выявили незначительное повышение порога Н-рефлекса (51,2 ± 2,6-8 %), который сопровождался достоверным снижением амплитуды Н-рефлекса с больной стороны (до 0,48 ± 0,1 мВ, что составляет 77 %), причем амплитуда Н-рефлекса интактной стороны снижалась на 39 %. При этом амплитуда М-ответа (6,9 ± 0,5 мВ-6 %) и скорость проведения импульса по периферическим нервам (48,2 ± 0,5-5 % и 51,1 ± 1,2-0,2 %) по афферентным и эфферентным волокнам соответственно) сохранились в пределах нормальных показателей.

Таблица 3

Показатели электронейромиографических исследований у больных с вибрационной болезнью в сочетании с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией в стадии неполной ремиссии и умеренно-выраженным болевым синдромом

Диагноз		Нач. проявл. ВБ и ХПР, n = 42	ХПР, НВКП, ВБ n = 71	ХПР, УВБС, ВБ n = 49	Здоровые n = 30
Порог Н-рефл. В	ВБ I ВБ II	51,2 ± 2,6 (8 %) 61,1 ± 2,3**(28 %)	51,5 ± 3,0 (8 %) 52,75 ± 3,75 (11 %)	83,2 ± 7,0**(76 %) 44,25 ± 5,1(7 %)	47,625 ± 2,6
Амплитуда Н-рефл.,мВ	ВБ I ВБ II	0,48 ± 0,3* (77 %) 1,25 ± 0,3* (39 %)	0,87 ± 0,15**(58 %) 1,47 ± 0,15*(28 %)	1,87 ± 0,2 (9 %) 2,33 ± 0,2 (14 %)	2,05 ± 0,315
Амплитуда М-ответа,мВ	ВБ I ВБ II	6,9 ± 0,5 (6 %) 7,8 ± 0,4 (20 %)	5,38 ± 0,53 (17 %) 7,9 ± 0,68 (22 %)	4,8 ± 0,52* (26 %) 8,75 ± 0,58*(35 %)	6,485 ± 0,48
Нмах/Ммах, %		6,9 ± 0,1***(80 %) 16,0 ± 0,8**(55 %)	19,6 ± 0,75* (45 %) 25,2 ± 2,3* (29 %)	19,2 ± 3,05**(46 %) 31,6 ± 3,05 (11 %)	35,455 ± 1,2
СПИ афф., мВ		48,2 ± 1,5* (5 %)	46,7 ± 0,6 (1 %)	46,4 ± 1,1 (2 %)	46,0 ± 0,2
СПИ эфф., мВ		51,1 ± 1,2 (0,2 %)	46,3 ± 0,9* (10 %)	45,7 ± 2,1 (10 %)	51,0 ± 0,2

Примечание: * - Р < 0,05; ** - Р < 0,01; *** - Р < 0,001.

При анализе данных у больных при сочетании вибрационной болезни 1 стадии с хронической радикулопатией умеренно выраженным болевым синдромом порог Н-рефлекса достоверно повысился до 46 % на больной и до 7 % на здоровой стороне, амплитуда же Н-рефлекса снижалась на больной стороне на 9 %, повышалась на здоровой стороне на 14 %. Уменьшение амплитуды Н-рефлекса с передней и задней группы мышц голени, можно объяснить нарушением функционального состояния афферентных и эфферентных волокон. При этом амплитуда М-ответа повысилась (до 8,75 ± 0,58 мВ), что определяет сохранность мотонейронов передних рогов. Величина отношения Нмах/Ммах уменьшается на 46 %, что объясняется усилением центрального пресинаптического торможения 1А-волокон.

У больных с СВП и ВБ I период неполной ремиссии порог Н-рефлекса остается в пределах нормальных величин или незначительно увеличивается (до 57,5 ± 3,0 В, на 8 % соответственно), что сопровождается достоверным снижением амплитуды Н-рефлекса с больной (до 0,87 ± 0,15 мВ, т.е. на 58 %). Необходимо отметить, что снижение амплитуды Н-рефлекса констатировано и в мышцах интактной стороны (до 1,47 ± 0,15 мВ, т.е. на 28 %). Амплитуда М-ответа для обеих групп мышц снижалась (5,38 ± 0,53 мВ, на 17 %). Однако отмечалась тенденция к разнонаправленным изменениям функциональной активности больших и малых мотонейронов. Скорость проведения импульсов по афферентным и эфферентным волокнам снижена незначительно (на 1 % и 10 % соответственно).

Таким образом, у больных с сочетанной патологией при ранних проявлениях заболевания выявлена активация функционального состояния мотонейронов, выражающаяся в повышении уровня порога Н-рефлекса, в снижении амплитуды Н-рефлекса и М-ответа, в укорочении длительности латентного периода и, соответственно, скорости проведения импульса по периферическим нервам. Прогрессирование заболевания усиливает нарушение системы мотонейрон-мышца; исследования реакции мотонейронов спинного мозга с помощью Н-рефлекса, дают возможность оценить степень повреждения нервных стволов, определить критерии прогноза тяжести неврологических расстройств.

Предварительные биохимические исследования (хондроитин-сульфат) показали, что у больных с начальными проявлениями сочетанной патологией выявлено увеличение хондроитина-сульфата как в крови, так и в моче на фоне усиления клеточной аглормерации от 4 до 7 раз по сравнению со здоровыми (кровь - 0,65; моча - 0,7 ± 0,03) у горнорабочих только лишь с СВП и ВБ с УВБС (кровь - 0,98 ± 0,36; моча - 1,1 ± 0,03), что видимо объясняется что при деструкции хрящевой ткани межпозвонкового диска, попадая в кровяное русло проявляет себя как аутоантиген, а хондроитин-сульфат дополнительно введенный in vitro в заведомо сенсибилизированный организм вызывает аутоаллергические реакции.

Таким образом, в клинической картине у больных с СВП и ВБ наблюдаются ранние, но достаточно значительные функциональные изменения ВНС, захватывающие не только периферические вегетативные образования, но и сегментарные и надсегментарные центры. Нарушение периферического кровообращения выявило изменения проявляющиеся снижением пульсового кровенаполнения изучаемой области, динамика сосудистых изменений находится в прямой зависимости от выраженности неврологических нарушений, обусловленных вертеброгенной патологией. У больных с сочетанной патологией при начальных его проявлениях выявлена активация функционального состояния мотонейронов, прогрессирование заболевания усиливает нарушение системы мотонейрон-мышца. Выявлено увеличение хондроитина-сульфата как в крови, так и в моче на фоне усиления клеточной агломерации в 7 раз по сравнению со здоровыми.

Список литературы

1. Алтухова Т.Н. Остеохондроз позвоночника (особенности лечения на фоне сопутствующей патологии): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самара: Самарский гос. мед. ун., 2003. - 21 с.
2. Булавина М.В., Пустовая Н.Г., Косоротова Н.С., Решетенко И.Н. Профессиональная заболеваемость пояснично-крестцовой радикулопатией шахтеров Ростовской области // Медицина труда и промыш.экология. - 2007. - № 1. - С. 12-16.
3. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. - М., 2003. - 752 с.
4. Дмитриева Н.В. / Физиология человека - 2004. - Т.30, №3 - С. 35-44.
5. Ильина М.И., Образцова Р.Г., Широков В.А. Сегментарные вегетативные нарушения у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации // Медицина труда и пром. экология. - 1999. - № 2. - С. 20-22.
6. Суворов В.А. Особенности развития перенапряжения опopно-двигательного аппарата у работников сидячих профессий с фиксированной рабочей позой: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1991. - 21 с.
7. Профессиональный риск для здоровья работников (Руководство) / под ред. Н.Ф. Измерова и Э.И. Денисова. - М.: Тровант, 2003. - 430 с.
8. Тишенина Р.С., Котова И.В., Богаиырев О.П., Минченко Б.И., Подобедова Л.И. Биохимические маркеры метаболизма костной ткани и остеоденситометрия при первичном гиперпаратиреозе // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №1. - С. 9-12.
9. Besson Besson J.M.. Chaouch H. Peripheral and spinal mechanisms of pain. Physiol Rev. - 2007. - № 67. - Р.67-184
10. Rushton Lesleu. Reporting of occupational and environment research: Use and of statistical and epidemiological methods // Occup. And Environ. Med. - 2000. - №1. - C. 1-9.

---