ПРОБЛЕМЫ НЕДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Статья 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусматривает три критерия, при наличии которых лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласие или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
- его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
- его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
- существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Среди недобровольно госпитализируемых психически больных преобладают лица, страдающие шизофренией - почти 57% (И.В. Москаль, 1994), а организационные аспекты лечения как в условиях стационара, так и внебольничном звене до настоящего времени не разработаны.
В связи с этим целью настоящего исследования являлась разработка дифференцированных методов лечения и диспансерного наблюдения больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
Задачами исследования были следующие:
- Верификация причин и условий направления больных шизофренией на госпитализацию в недобровольном порядке.
- Выявление основных погрешностей терапии и диспансерного наблюдения.
- Разработка на основе исследования рекомендаций по дифференцированным методам лечения и диспансерного наблюдения.
Материал и методы исследования
В течение 2004 года нами обследована сплошная выборка, состоящая из 94 больных, направленных в Белгородскую областную клиническую психоневрологическую больницу по статье 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», среди них пациентов с диагнозом «шизофрения» было 65 (69,1%) человек (23 мужчины и 42 женщины), составивших объект дальнейшего исследования. Основанием для включения больных в выборку было наличие направления участкового врача психиатра или врача психиатра психиатрической бригады ССМП с указанием на госпитализацию в недобровольном порядке.
Основными методами исследования были клинико-анамнестический, клинико - психопатологический и статистический (описательная статистика, критерий Стьдента t). Верификация диагноза шизофрении проводилась в соответствии с критериями МКБ-10, глава V (F).
Результаты исследования и обсуждение
В выборку вошли 23 (35,4%) мужчины и 42 (64,6%) женщины в возрасте от 19 до 79 лет (в среднем 39±2,1 года). Из 65 пациентов с диагнозом «шизофрения» 39 (60%) дали согласие на госпитализацию и лечение уже в приемном покое, 3 (4,6%) - в первые сутки госпитализации, 3 (4,6%) - на вторые и 1 (1,5%) - на третьи (пациент, поступивший в пятницу вечером), 5 (7,7%) больных не осматривались комиссионно, и фактически пролечены без согласия. В 14 (21,5%) случаях администрация больницы обращалась в суд с заявлением о госпитализации гражданина без его согласия, или без согласия его законного представителя.
Сравнительный анализ проводился в 2 группах: первую составили 14 больных, госпитализированных в психиатрический стационар по решению суда, вторую - 51 человек (46 - давших согласие на госпитализацию и 5 - пролеченных с нарушением Закона [не давших письменного согласия и без решения суда, но фактически не возражавших против пребывания в психиатрическом стационаре и лечения]),
Возраст больных на период исследования в обеих группах был от 19 до 79 (40,2 ± 1,8) лет; причем в первой и второй группах он оказался примерно одинаковым (соответственно 40,4 ± 2,5 и 40,1±2,1 лет).
На период исследования в первой группе более половины 9 (64,3%) больных имели группу инвалидности по психическому заболеванию (двое из них имели случайные заработки), 4 (28,6%) были безработными. Во второй группе 42 (82,4%) имели группу инвалидности и 7 (13,7%) были безработными. Различия между группами статистически не достоверны.
По семейному положению больные распределились следующим образом (таблица 1).
Таблица 1. Распределение больных по семейному положению
№ п/п |
Семейное положение |
Давшие согласие |
Госпитализированные в судебном порядке |
ВСЕГО |
|||
К-во |
% |
К-во |
% |
К-во |
% |
||
1 |
Женат (замужем) |
8 |
15,7 |
4 |
28,6 |
12 |
18,5 |
2 |
Разведен |
15 |
29,4 |
3 |
21,4 |
18 |
27,7 |
3 |
Никогда не было семьи |
28 |
54,9 |
7 |
50 |
35 |
53,8 |
ИТОГО |
51 |
100 |
14 |
100 |
65 |
100 |
Обращает на себя внимание высокий уровень семейной дезадаптации больных шизофренией, направляемых в психиатрический стационар в недобровольном порядке - у большинства из них к моменту исследования не было собственной семьи (более чем в половине случаев никогда не было семьи и почти треть - разведены).
В первой группе возраст начала шизофрении составил от 13 до 42 (28,7 ± 1,7) лет, а во второй от 7 до 50 (21,7 ± 1,4) лет. Различия статистически достоверны (t > 3,1 p < 0,01). Данное обстоятельство свидетельствует в пользу того, что при более позднем начале заболевания больной не воспринимает патологически измененное состояния собственной психики как заболевание, и таких пациентов невозможно убедить в необходимости лечения, что приводит в ряде случаев к применению недобровольной госпитализации.
Длительность заболевания в первой группе составила от 1 до 31 года (11,2 ± 2,2), во второй от 0,5 года до 43 лет (21,1 ± 2,1 года).
Диаграмма 1. Количество госпитализаций в группах
В первой группе более чем в половине случаев - 57,1% госпитализация была 1 - 3 по счету, в то же время во второй группе большинство больных госпитализировались более 6 раз (70,6%). В первой группе в среднем количество госпитализаций на 1 больного в 2 раза меньше, чем во второй (соответственно 5,85 и 11,7). Более раннее начало заболевания, большая его длительность и высокая частота госпитализаций способствовали тому, что больные давали согласие на госпитализацию и лечение в психиатрическом стационаре уже в приемном покое и в первый день пребывания в стационаре.
Основания для направления в психиатрический стационар в недобровольном порядке представлены в таблице 2.
Таблица 2. Основания, по которым больные шизофренией направлялись в психиатрический стационар в недобровольном порядке
№ п/п |
Критерий ст. 29 |
Давшие согласие |
Госпитализированные в судебном порядке |
ВСЕГО |
|||
К-во |
% |
К-во |
% |
К-во |
% |
||
1 |
а |
21 |
41,2 |
7 |
50 |
28 |
43,1 |
2 |
в |
24 |
47,1 |
3 |
21,4 |
27 |
41,5 |
|
В т.ч.: а+в |
- |
- |
1 |
6,7 |
1 |
1,5 |
3 |
Без указания |
6 |
11,7 |
4 |
28,6 |
10 |
15,4 |
ИТОГО |
51 |
100 |
14 |
100 |
65 |
100 |
Как видно из таблицы 1, в общей сложности в 28 (43,1%) случаях больные направлялись на госпитализацию по п. «а» ст. 29 «Закона...», когда имеющееся психическое расстройство обусловливало угрозу для самого больного или окружающих, а в 27 (41,5%) по п. «в», когда неоказание психиатрической помощи могло нанести существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния. Примечательно, что 6 (9,2%) больных поступали повторно в течение года. Анализ этих случаев показал, что после выписки из стационара больные лечение не принимали, участкового врача-психиатра не посещали. В части это было обусловлено преждевременной выпиской из стационара (до начала становления терапевтической ремиссии).
Анализ диспансерного наблюдения и преемственности со стационаром показал, что в первой группе, состояли на активном диспансерном наблюдении 9 (64,3%) и не состояли 5 (35,7%), а во второй соответственно 40 (78,4%) и 11 (21,6%). Большинство больных первой группы участкового врача-психиатра пpaктически не посещали, лекарства не принимали, что служило причиной обострения психопатологической симптоматики. Во второй группе 22 (43,1%%) больных регулярно и эпизодически посещали врача-психиатра и принимали амбулаторное лечение. В значительном числе случаев - 14 (27,5%) родственники больных контролировали посещение ими врача-психиатра и прием лекарственных препаратов; в 7 (13,7%) случаях пациенты посещали участкового психиатра нерегулярно, лечение не принимали и в 8 (15,7%) случаях больные после выписки из стационара участкового психиатра не посетили ни разу.
На период поступления у больных, давших согласие на госпитализацию под влиянием убеждения медицинского персонала в большинстве случаев наблюдалось обострение имевшей место ранее психопатологической симптоматики (галлюцинаторно-бредовой, депрессивно-бредовой, депрессивно-галлюцинаторной, психопатоподобной), а у больных, госпитализированных по постановлению суда, чаще встречались очередные приступы заболевания - шуби, с качественно новой симптоматикой с некритическим к ней отношением, что не позволяло убедить больных в необходимости лечения. Наиболее часто это были аффективно-бредовые и галлюцинаторно-бредовые состояния, а также маниакально-бредовые синдромы с завышенной оценкой собственной личности и парафренный синдром.
В первой группе преобладали лица с преморбидом стеничного шизоида, гипертимным и циклоидным складом хаpaктера; во второй в значительном числе случаев встречались личностные хаpaктеристики сенситивного, пассивного и диссоциированного шизоида, что оказывало существенное влияние на отношение больных к имевшейся у них психопатологической симптоматике и лечению.
В период стационарного лечения больные первой группы более длительное время негативно относились к терапии и медицинскому персоналу, старались уклоняться от приема медикаментов, что требовало повышенного контроля со стороны медицинского персонала. Больные второй группы, более легко соглашались на прием медикаментов и дружелюбно относились к медицинскому персоналу.
Исследование показало, что больные шизофренией составляют 69% от всех пациентов, направленных в психиатрический стационар в недобровольном порядке и только 16% из них госпитализируются по Постановлению суда, что составляет 0,46% от всех поступлений в течение года.
У большинства больных изучаемого контингента наблюдается выраженная социально-трудовая адаптация: 64,3% имеют группу инвалидности, из них только 22% рабочую. Безработные и без группы инвалидности составляют почти одну треть (28,6%).
У всех больных, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке отмечается низкая комплаентность. Пpaктически все они отрицательно относятся к госпитализации и лечению, отказываются от приема медикаментов в амбулаторных условиях. Все вышесказанное существенно снижает уровень их социально-психологической адаптации и требует особого подхода к лечению и диспансерному наблюдению.
Принципиальными клиническими отличиями больных, госпитализированных в судебном порядке от давших согласие на госпитализацию являются: психопатический стеничный личностный преморбид и острый приступ шизифрении (шуб), с качественно новой симптоматикой, в то время как у больных, давших согласие на госпитализацию, чаще наблюдалось обострение имеющейся ранее симптоматики и более благоприятный преморбидный личностный склад.
Рекомендации по лечению больных шизофренией, госпитализированных по ст. 29 «Закона ...»
- Назначение с первых дней инъекционных препаратов, предпочтительно нейролептиков нового поколения, имеющих минимальные побочные эффекты.
- Тщательный контроль приема перopaльных форм медикаментов.
- Планирование выписки только в состоянии становления терапевтической ремиссии.
- Не менее чем за 3 недели до выписки перевод на препараты пролонгированного действия. При положительном эффекте возможны выписка из стационара.
Рекомендации по диспансерному наблюдению больных шизофренией, госпитализированных по ст. 29 «Закона ...»
- Взятие на активное диспансерное наблюдение с момента выписки из стационара.
- Пролонгированные формы лекарственных препаратов вводить в условиях поликлиники при четком контроле участкового врача-психиатра.
- Четко контролировать контрольные явки и выполнение назначений.
- Взаимодействие с родственниками больных, семейная психотерапия.
СПИССОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Бабушкина Е.И. Применение недобровольных форм психиатрической помощи в городах и сельской местности Свердловской области //Социальная и клиническая психиатрия. -1998. -№4. -С.117-120.
- Комментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии /Колл. авторов. Под общей ред. Т.Б.Дмитриевой. -М.: Издательство «Спарк», 1997. -363 с.
- Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. -СПб.: «Оверлайд», 1994. -300 с.
- Москаль И.В. Недобровольная госпитализация психически больных (клинико - эпидемиологический и организационный аспекты): Автореф. дис. ... кандидата медицинских наук. -М., 1994. -26 с.
Работа выполнена при поддержке внутривузовского гранта БелГУ
Статья в формате PDF
246 KB...
04 12 2023 2:54:24
Статья в формате PDF
236 KB...
03 12 2023 18:38:42
Статья в формате PDF
126 KB...
02 12 2023 23:13:27
Статья в формате PDF
474 KB...
01 12 2023 23:59:58
Статья в формате PDF
338 KB...
30 11 2023 19:43:43
Статья в формате PDF
111 KB...
29 11 2023 9:40:49
Статья в формате PDF
217 KB...
28 11 2023 13:42:44
Статья в формате PDF
106 KB...
27 11 2023 11:41:47
Статья в формате PDF
133 KB...
25 11 2023 3:23:22
Статья в формате PDF
296 KB...
24 11 2023 16:45:53
Статья в формате PDF
114 KB...
23 11 2023 5:12:23
Статья в формате PDF
300 KB...
22 11 2023 17:32:14
Статья в формате PDF
107 KB...
21 11 2023 16:29:53
Статья в формате PDF
272 KB...
20 11 2023 14:16:42
Статья в формате PDF
255 KB...
19 11 2023 2:44:39
Статья в формате PDF
123 KB...
18 11 2023 21:47:51
У плодов человека 10-12 нед обнаружено формирование левых яремных лимфатических стволов. Медиальный ствол спускается к грудному протоку около трахеи и пищевода. Поперечный латеральный ствол выходит из воротного синуса крупного нижнего глубокого латерального шейного лимфатического узла, расположенного на месте медиального отрога яремного лимфатического мешка, проходит позади блуждающего нерва и общей сонной артерии и впадает в начало шейной части грудного протока.
...
17 11 2023 12:20:36
Статья в формате PDF
141 KB...
16 11 2023 14:12:48
Статья в формате PDF
304 KB...
15 11 2023 4:17:43
Статья в формате PDF
114 KB...
14 11 2023 19:55:59
Статья в формате PDF
122 KB...
13 11 2023 7:22:41
Статья в формате PDF
106 KB...
12 11 2023 23:57:17
Статья в формате PDF
345 KB...
11 11 2023 0:59:24
Статья в формате PDF
387 KB...
10 11 2023 13:10:18
Статья в формате PDF
323 KB...
09 11 2023 16:18:13
Статья в формате PDF
122 KB...
08 11 2023 11:16:57
Статья в формате PDF
312 KB...
06 11 2023 12:54:24
Статья в формате PDF
109 KB...
04 11 2023 7:18:26
Статья в формате PDF
251 KB...
03 11 2023 1:45:47
Статья в формате PDF
112 KB...
02 11 2023 7:57:57
Статья в формате PDF
126 KB...
01 11 2023 8:57:24
Статья в формате PDF
111 KB...
31 10 2023 1:42:26
Статья в формате PDF
163 KB...
30 10 2023 23:12:50
28 10 2023 5:59:36
Статья в формате PDF
227 KB...
27 10 2023 2:43:28
Статья в формате PDF
156 KB...
26 10 2023 20:42:18
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::