ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЫ > Полезные советы
Тысяча полезных мелочей    

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЫ

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЫ

Сивак В.В. Тертышникова В.В. Статья в формате PDF 125 KB

Одной из главных задач нашей работы стало изучение частоты выявления туберкулеза (ТБ) у больных с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ- инфекции у больных ТБ в ИК-3 за период с 2003-2008 гг., взаимное влияние эпидемических процессов по ТБ и ВИЧ-инфекции, а также повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, тем более что для лечения таких больных необходимо быстрое накопление в крови бактерицидных концентраций противотуберкулезных препаратов (ПТП).

Проведено обследование и лечение 425 больных ТБ и ВИЧ-инфекцией в период с 2003г. по 2008г., поступивших ИК-3, обследованных в ЛИУ №7. Контрольную группу (К) составили 2429 больных ТБ без ВИЧ-инфекции, пролеченных в КТБ в 2003г., в том числе 626 чел. с впервые установленным диагнозом (К*). В результате личной консультативной деятельности в Краснодарском краевом Центре профилактики и борьбы со СПИДом на базе ККБ (ГУЗ ККБ СПИД) в течение 15 лет было проконсультировано 6255 пациентов с ВИЧ-инфекцией, из их числа диагноз впервые выявленного ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией установлен у 574 человек.

Средняя продолжительность наблюдения ВИЧ- инфицированных в «ГУЗ ККБ СПИД» до момента развития ТБ составила 2мес. и 1 год, только в 20,3% случаев ТБ выявляли при сроках наблюдения от 4-х до 10-ти лет.

Диагноз ТБ устанавливали на основании традиционных методов диагностики. Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали индикацией в крови специфических антител методом твердофазного ИФА, при получении первичного положительного результата проводилась референсдиагностика с помощью иммуноблота. Клинические стадии ВИЧ-инфекции определяли по классификации В.И. Покровского, утвержденной 2001г. и рекомендованной для применения в ЛПУ России. Посевы мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) и определение лекарственной устойчивости (ЛУ) проводили в лаборатории ЛИУ №7. Методом ПЦР определяли МБТ, ЦМВ, вирусы простого гepпeса, пневмоцисты каринии, токсоплазмы, микоплазмы, xлaмидии и др. В лаборатории КГМУ (институт аллергии и астмы) исследовали уровень СД4, СД8, их соотношение.

Диагностика ТБ у ВИЧ-инфицированных строилась по следующему алгоритму:

- оценка анамнеза и клинико-рентгено-лабораторных данных больных;

- обязательное проведение УЗИ органов брюшной полости, эндоскопии, эхоэнцефалографии для выявления внелегочных локализаций ТБ;

- дифференциальная диагностика ТБ с другими вторичными заболеваниями;

- пробная интенсивная химиотерапия ТБ при нечеткой клинико-рентгено-логической картине и отсутствии эффекта от неспецифической терапии;

- консультация фтизиатра, так как в итоге диагноз выставляется на основании квалификации врача в области ТБ и других инфекций.

Для пpaктических целей в работе различали 5 градаций иммуносупрессии: СД4>600 кл/мм3 - иммуносупрессия отсутствует; СД4 600-400 кл/мм3 - умеренно выраженная; СД4 399-200 кл/мм3 - средней тяжести; СД4<200 кл/мм3 -тяжелая. 5-й уровень градации СД4<100 кл/мм3 -крайне тяжелая был выделен с учетом собственного клинического опыта.

У большинства больных сочетанной патологией была выявлена высокая лекарственная устойчивость (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) ко многим противотуберкулезным препаратам. Поэтому лечение таких больных проводили по индивидуальной схеме: рифампицин ® по 8-10 мг/кг в/в капельно на 5% растворе глюкозы; фторхинолоны в/в капельно или в/м, при противопоказаниях для назначения H-протионамид (Pt) или этионамид (Et) в среднесуточной дозе 750 мг. При генерализованных формах ТБ и казеозной пневмонии назначали до 6 противотуберкулезных препаратов.

При одновременном назначении R и ПРВТ резко усиливалось гепатотоксическое действие обеих схем лечения. В связи с чем, ПРВТ назначалась после интенсивной фазы лечения ТБ при удовлетворительной переносимости ПТП и количестве лимфоцитов СД4<350кл/мм3. В случае непереносимости ПТП или установленной ЛУ, использовались препараты резервного ряда (ПАСК внутривенно, Et, Pt, амикацин, капреомицин (Cap), микобутин, Fg). Одновременно назначали дезинтоксикационную терапию, гепатопротекторы, витаминотерапию, антиоксиданты, фитотерапию и др. Если побочные реакции были не резко выражены, менялся только режим приема препаратов. При этом суточная доза, в зависимости от периода полувыведения, делилась на 2 приема: R - утром; Pt, E - вечером, Fg - утром и вечером. Сочетание R, аминогликозидов, Fg, и преобладание парентерального способа введения позволяли достигнуть положительного эффекта в более ранние сроки по сравнению с контролем. Клинически t0 тела снижалась на 3-4 день от начала лечения на 10С, на 10-14 день до субфебрильных или нормальных показателей, через
2-4 недели отмечалось полное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений. Переход на бактерицидный метод лечения больных сочетанной патологией с 1995 г. позволил повысить эффективность и среднюю продолжительность жизни больного ТБ и ВИЧ-инфекцией, которая в 1989-1995 гг. в среднем составила 154 дня, в 1996-1998 гг. - 344 дня, в 1999-2006 гг. до
4,5 лет).

Были выработаны показания для проведения интенсивной ПТТ парентеральными методами:

- впервые выявленные формы ТБ легких в фазе инфильтрации с генерализацией процесса, милиарный ТБ легких, менингоэнцефалит, казеозная пневмония, острое прогрессирование хронического фиброзно-кавернозного ТБ;

- выраженные симптомы туберкулезной интоксикации: гектическая лихорадка, резкая слабость, проливные ночные поты, потеря в весе более 10,0% и другие симптомы поздней стадии ВИЧ-инфекции, независимо от выявленного объема поражения туберкулезом органов и систем;

-заболевания желудочно-кишечного тpaкта, сопровождающиеся диареей, язвенная болезнь желудка, хронический гастрит и др.;

- наличие у больного вторичных заболеваний, по поводу которых он получает интенсивную терапию per os (пневмоцистная пневмония, кандидоз, саркома Капоши и др.) и сопутствующей патологии;

- недисциплинированность пациентов при приеме таблетированных препаратов;

- проводимое лечение других инфекционных заболеваний (сепсиса, инфекционного эндокардита), с целью дифференциальной диагностики;

- медикаментозная терапия по поводу сопутствующей патологии с применением гормонов коры надпочечников, химиотерапия или лучевая терапия oнкoлoгических заболеваний, а также психических и пограничных расстройств (энцефалопатия, депрессивный или абстинентный синдром и др.), игнорирование которых на любом этапе лечения может привести к летальному исходу;

- резкое угнетение иммунологических показателей крови (СД4 <100кл/мм3);

- наличие истощения у больного.

Таким образом, при назначении комплексного лечения больным ВИЧ/ТБ учитывали выраженность интоксикации, дефицит веса, показатели ИС, сопутствующую патологию, кратковременность пребывания в стационаре из-за асоциального поведения и неадекватной оценки своего состояния.

При проведении пробной ПТТ по режиму 1 у впервые выявленных больных с подозрением на ТБ без бактериовыделения после неэффективного курса неспецифической терапии отсутствие улучшения состояния через 7-10 дней лечения требовало дополнительных исследований для исключения других воспалительных и лимфопролиферативных процессов. При положительном эффекте от пробной терапии ПТТ, в виде улучшения состояния, снижения t0 и в случае сохранения рентгенологических изменений ПТТ продолжали еще 2 месяца. Через 2 месяца пробного лечения контрольные клинико-лабораторные и лучевые методы диагностики с исследованием легких, органов брюшной полости подтверждали положительную динамику заболевания в виде регрессирования изменений в легких, уменьшения размеров лимфатических узлов в брюшной полости, исчезновения выпота, рассасывания значительной части очагов в селезенке, печени. Если на фоне ПТТ через 2 мес. интенсивной терапии количество СД4 клеток не увеличилось на 100-150 кл/мм3, то лечение продолжали 4-6 месяцев 4 ПТП; при наличии ЛУ МБТ - 5-6 препаратами, из них 3 и более ПТП назначались парентерально. При отсутствии клинического эффекта в течение первых 2-3 недель схема ПТТ корректировалась с учетом территориальной ЛУ МБТ и эпиданамнеза больного. После получения результатов устойчивости МБТ вновь проводилась коррекция лечения. Разработанная тактика интенсивной парентеральной терапии при уровне СД4<100кл/мм3 в виде длительного, часто пожизненного непрерывного продолжения ПТТ 2-мя противотуберкулезными препаратами в сочетании с ПРВТ позволяет в большинстве случаев избежать прогрессирования ТБ и продлить жизнь больного.

У больных ВИЧ/ТБ При средней продолжительности лечения в стационаре - 116 к/дн, в целом прекращение бактериовыделения ниже, чем в К*, соответственно 63,6% и 66,3% (р<0,001), в т.ч. у больных с диссеминированными формами ТБ - в 63,8% случаев, в К* - 70,8%, с инфильтративным ТБ, соответственно, 59,5% и 66,5% (р<0,001), в К* - в 70,0% в обеих клинических формах.

При глубоком угнетении иммунитета прекращение бактериовыделения составляло только 25,0%, при уровне СД4 100-199 кл/мм3 повышалось в 2,5 раза- 61,5%; при СД4 200-399кл/мм3- приближалось к аналогичным показателям в К*; при СД4> 400кл/мм3- было достоверно выше, чем в К* (p<0,01), что обусловлено применением более интенсивной терапии, чем в К*.

Больные ТБ/ВИЧ лечились в среднем в стационаре 78,3 дня, т.к. половина больных прерывали лечение до 2-х мес. и самовольно уходили из стационара при первых клинических признаках улучшения состояния. Если больные удерживались в стационаре до 4 мес. и дисциплинированно принимали ПТП, то эффективность лечения была удовлетворительной.

Однако у больных ТБ/ВИЧ прекращение бактериовыделения при любом уровне СД4 клеток ниже, чем среди больных с ВИЧ/ТБ, в т.ч. при СД4 100-199кл/мм3. Это объясняется отсутствием способности у больных ВИЧ/ТБ формировать грануляционный вал, поэтому ПТП проникают в очаги экссудативного воспаления и некроза лучше, чем у больных ТБ/ВИЧ, среди которых значительное число больных с хроническим течением туберкулезного процесса и развитием рецидивов заболевания в зоне старых туберкулезных очагов. Этим же объясняется то, что при СД4 >400кл/мм3 у больных ВИЧ/ТБ показатель прекращения бактериовыделения превышал почти в 2 раза этот показатель у больных ТБ/ВИЧ и в 1,3 раза в К* (соответственно - 88,9%, 47,8%, 66,3%). Кроме того, прекращение бактериовыделения у больных ТБ/ВИЧ ниже, чем в контроле, в связи с ранней выпиской более 50,0% больных.

 



О ПРИРОДНЫХ ЗАКОНОМЕРНОСТЯХ РАЗМЕЩЕНИЯ ТОРФЯНЫХ РЕСУРСОВ В СОСТАВЕ ПРИРОДНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ

О ПРИРОДНЫХ ЗАКОНОМЕРНОСТЯХ РАЗМЕЩЕНИЯ ТОРФЯНЫХ РЕСУРСОВ В СОСТАВЕ ПРИРОДНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ Предложен ландшафтный метод районирования торфяных месторождений. Проведен геосистемный анализ и дана хаpaктеристика торфяных ресурсов. ...

08 09 2024 22:56:16

ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ В СИСТЕМЕ ГУМАНИТАРНОГО ЗНАНИЯ

ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ В СИСТЕМЕ ГУМАНИТАРНОГО ЗНАНИЯ Статья в формате PDF 119 KB...

04 09 2024 20:10:41

ЖЕЛЕЗНАЯ ДОРОГА КАК ГЕОТЕХНИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

ЖЕЛЕЗНАЯ ДОРОГА КАК ГЕОТЕХНИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Статья в формате PDF 275 KB...

27 08 2024 14:37:40

БИОЦЕНОЗ MYTILASTER LINEATUS В СРЕДНЕМ КАСПИИ

БИОЦЕНОЗ MYTILASTER LINEATUS В СРЕДНЕМ КАСПИИ Статья в формате PDF 140 KB...

25 08 2024 0:35:54

ПОДСИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ПАМЯТЬЮ

ПОДСИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ПАМЯТЬЮ Статья в формате PDF 275 KB...

24 08 2024 5:34:57

ЭЛЕМЕНТАРНАЯ ТЕОРИЯ ГРУПП В СИСТЕМЕ DEDUCTIO

ЭЛЕМЕНТАРНАЯ ТЕОРИЯ ГРУПП В СИСТЕМЕ DEDUCTIO Статья в формате PDF 110 KB...

20 08 2024 23:58:14

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИСТЕРИОЗА

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИСТЕРИОЗА Статья в формате PDF 138 KB...

11 08 2024 15:55:14

ПРОИСХОЖДЕНИЕ АРАНЖИРОВКИ И ЕЕ РОЛЬ В МУЗЫКЕ

ПРОИСХОЖДЕНИЕ АРАНЖИРОВКИ И ЕЕ РОЛЬ В МУЗЫКЕ Статья в формате PDF 155 KB...

04 08 2024 18:39:58

Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::