ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЫ > Полезные советы
Тысяча полезных мелочей    

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЫ

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЫ

Сивак В.В. Тертышникова В.В. Статья в формате PDF 125 KB

Одной из главных задач нашей работы стало изучение частоты выявления туберкулеза (ТБ) у больных с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ- инфекции у больных ТБ в ИК-3 за период с 2003-2008 гг., взаимное влияние эпидемических процессов по ТБ и ВИЧ-инфекции, а также повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, тем более что для лечения таких больных необходимо быстрое накопление в крови бактерицидных концентраций противотуберкулезных препаратов (ПТП).

Проведено обследование и лечение 425 больных ТБ и ВИЧ-инфекцией в период с 2003г. по 2008г., поступивших ИК-3, обследованных в ЛИУ №7. Контрольную группу (К) составили 2429 больных ТБ без ВИЧ-инфекции, пролеченных в КТБ в 2003г., в том числе 626 чел. с впервые установленным диагнозом (К*). В результате личной консультативной деятельности в Краснодарском краевом Центре профилактики и борьбы со СПИДом на базе ККБ (ГУЗ ККБ СПИД) в течение 15 лет было проконсультировано 6255 пациентов с ВИЧ-инфекцией, из их числа диагноз впервые выявленного ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией установлен у 574 человек.

Средняя продолжительность наблюдения ВИЧ- инфицированных в «ГУЗ ККБ СПИД» до момента развития ТБ составила 2мес. и 1 год, только в 20,3% случаев ТБ выявляли при сроках наблюдения от 4-х до 10-ти лет.

Диагноз ТБ устанавливали на основании традиционных методов диагностики. Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали индикацией в крови специфических антител методом твердофазного ИФА, при получении первичного положительного результата проводилась референсдиагностика с помощью иммуноблота. Клинические стадии ВИЧ-инфекции определяли по классификации В.И. Покровского, утвержденной 2001г. и рекомендованной для применения в ЛПУ России. Посевы мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) и определение лекарственной устойчивости (ЛУ) проводили в лаборатории ЛИУ №7. Методом ПЦР определяли МБТ, ЦМВ, вирусы простого гepпeса, пневмоцисты каринии, токсоплазмы, микоплазмы, xлaмидии и др. В лаборатории КГМУ (институт аллергии и астмы) исследовали уровень СД4, СД8, их соотношение.

Диагностика ТБ у ВИЧ-инфицированных строилась по следующему алгоритму:

- оценка анамнеза и клинико-рентгено-лабораторных данных больных;

- обязательное проведение УЗИ органов брюшной полости, эндоскопии, эхоэнцефалографии для выявления внелегочных локализаций ТБ;

- дифференциальная диагностика ТБ с другими вторичными заболеваниями;

- пробная интенсивная химиотерапия ТБ при нечеткой клинико-рентгено-логической картине и отсутствии эффекта от неспецифической терапии;

- консультация фтизиатра, так как в итоге диагноз выставляется на основании квалификации врача в области ТБ и других инфекций.

Для пpaктических целей в работе различали 5 градаций иммуносупрессии: СД4>600 кл/мм3 - иммуносупрессия отсутствует; СД4 600-400 кл/мм3 - умеренно выраженная; СД4 399-200 кл/мм3 - средней тяжести; СД4<200 кл/мм3 -тяжелая. 5-й уровень градации СД4<100 кл/мм3 -крайне тяжелая был выделен с учетом собственного клинического опыта.

У большинства больных сочетанной патологией была выявлена высокая лекарственная устойчивость (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) ко многим противотуберкулезным препаратам. Поэтому лечение таких больных проводили по индивидуальной схеме: рифампицин ® по 8-10 мг/кг в/в капельно на 5% растворе глюкозы; фторхинолоны в/в капельно или в/м, при противопоказаниях для назначения H-протионамид (Pt) или этионамид (Et) в среднесуточной дозе 750 мг. При генерализованных формах ТБ и казеозной пневмонии назначали до 6 противотуберкулезных препаратов.

При одновременном назначении R и ПРВТ резко усиливалось гепатотоксическое действие обеих схем лечения. В связи с чем, ПРВТ назначалась после интенсивной фазы лечения ТБ при удовлетворительной переносимости ПТП и количестве лимфоцитов СД4<350кл/мм3. В случае непереносимости ПТП или установленной ЛУ, использовались препараты резервного ряда (ПАСК внутривенно, Et, Pt, амикацин, капреомицин (Cap), микобутин, Fg). Одновременно назначали дезинтоксикационную терапию, гепатопротекторы, витаминотерапию, антиоксиданты, фитотерапию и др. Если побочные реакции были не резко выражены, менялся только режим приема препаратов. При этом суточная доза, в зависимости от периода полувыведения, делилась на 2 приема: R - утром; Pt, E - вечером, Fg - утром и вечером. Сочетание R, аминогликозидов, Fg, и преобладание парентерального способа введения позволяли достигнуть положительного эффекта в более ранние сроки по сравнению с контролем. Клинически t0 тела снижалась на 3-4 день от начала лечения на 10С, на 10-14 день до субфебрильных или нормальных показателей, через
2-4 недели отмечалось полное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений. Переход на бактерицидный метод лечения больных сочетанной патологией с 1995 г. позволил повысить эффективность и среднюю продолжительность жизни больного ТБ и ВИЧ-инфекцией, которая в 1989-1995 гг. в среднем составила 154 дня, в 1996-1998 гг. - 344 дня, в 1999-2006 гг. до
4,5 лет).

Были выработаны показания для проведения интенсивной ПТТ парентеральными методами:

- впервые выявленные формы ТБ легких в фазе инфильтрации с генерализацией процесса, милиарный ТБ легких, менингоэнцефалит, казеозная пневмония, острое прогрессирование хронического фиброзно-кавернозного ТБ;

- выраженные симптомы туберкулезной интоксикации: гектическая лихорадка, резкая слабость, проливные ночные поты, потеря в весе более 10,0% и другие симптомы поздней стадии ВИЧ-инфекции, независимо от выявленного объема поражения туберкулезом органов и систем;

-заболевания желудочно-кишечного тpaкта, сопровождающиеся диареей, язвенная болезнь желудка, хронический гастрит и др.;

- наличие у больного вторичных заболеваний, по поводу которых он получает интенсивную терапию per os (пневмоцистная пневмония, кандидоз, саркома Капоши и др.) и сопутствующей патологии;

- недисциплинированность пациентов при приеме таблетированных препаратов;

- проводимое лечение других инфекционных заболеваний (сепсиса, инфекционного эндокардита), с целью дифференциальной диагностики;

- медикаментозная терапия по поводу сопутствующей патологии с применением гормонов коры надпочечников, химиотерапия или лучевая терапия oнкoлoгических заболеваний, а также психических и пограничных расстройств (энцефалопатия, депрессивный или абстинентный синдром и др.), игнорирование которых на любом этапе лечения может привести к летальному исходу;

- резкое угнетение иммунологических показателей крови (СД4 <100кл/мм3);

- наличие истощения у больного.

Таким образом, при назначении комплексного лечения больным ВИЧ/ТБ учитывали выраженность интоксикации, дефицит веса, показатели ИС, сопутствующую патологию, кратковременность пребывания в стационаре из-за асоциального поведения и неадекватной оценки своего состояния.

При проведении пробной ПТТ по режиму 1 у впервые выявленных больных с подозрением на ТБ без бактериовыделения после неэффективного курса неспецифической терапии отсутствие улучшения состояния через 7-10 дней лечения требовало дополнительных исследований для исключения других воспалительных и лимфопролиферативных процессов. При положительном эффекте от пробной терапии ПТТ, в виде улучшения состояния, снижения t0 и в случае сохранения рентгенологических изменений ПТТ продолжали еще 2 месяца. Через 2 месяца пробного лечения контрольные клинико-лабораторные и лучевые методы диагностики с исследованием легких, органов брюшной полости подтверждали положительную динамику заболевания в виде регрессирования изменений в легких, уменьшения размеров лимфатических узлов в брюшной полости, исчезновения выпота, рассасывания значительной части очагов в селезенке, печени. Если на фоне ПТТ через 2 мес. интенсивной терапии количество СД4 клеток не увеличилось на 100-150 кл/мм3, то лечение продолжали 4-6 месяцев 4 ПТП; при наличии ЛУ МБТ - 5-6 препаратами, из них 3 и более ПТП назначались парентерально. При отсутствии клинического эффекта в течение первых 2-3 недель схема ПТТ корректировалась с учетом территориальной ЛУ МБТ и эпиданамнеза больного. После получения результатов устойчивости МБТ вновь проводилась коррекция лечения. Разработанная тактика интенсивной парентеральной терапии при уровне СД4<100кл/мм3 в виде длительного, часто пожизненного непрерывного продолжения ПТТ 2-мя противотуберкулезными препаратами в сочетании с ПРВТ позволяет в большинстве случаев избежать прогрессирования ТБ и продлить жизнь больного.

У больных ВИЧ/ТБ При средней продолжительности лечения в стационаре - 116 к/дн, в целом прекращение бактериовыделения ниже, чем в К*, соответственно 63,6% и 66,3% (р<0,001), в т.ч. у больных с диссеминированными формами ТБ - в 63,8% случаев, в К* - 70,8%, с инфильтративным ТБ, соответственно, 59,5% и 66,5% (р<0,001), в К* - в 70,0% в обеих клинических формах.

При глубоком угнетении иммунитета прекращение бактериовыделения составляло только 25,0%, при уровне СД4 100-199 кл/мм3 повышалось в 2,5 раза- 61,5%; при СД4 200-399кл/мм3- приближалось к аналогичным показателям в К*; при СД4> 400кл/мм3- было достоверно выше, чем в К* (p<0,01), что обусловлено применением более интенсивной терапии, чем в К*.

Больные ТБ/ВИЧ лечились в среднем в стационаре 78,3 дня, т.к. половина больных прерывали лечение до 2-х мес. и самовольно уходили из стационара при первых клинических признаках улучшения состояния. Если больные удерживались в стационаре до 4 мес. и дисциплинированно принимали ПТП, то эффективность лечения была удовлетворительной.

Однако у больных ТБ/ВИЧ прекращение бактериовыделения при любом уровне СД4 клеток ниже, чем среди больных с ВИЧ/ТБ, в т.ч. при СД4 100-199кл/мм3. Это объясняется отсутствием способности у больных ВИЧ/ТБ формировать грануляционный вал, поэтому ПТП проникают в очаги экссудативного воспаления и некроза лучше, чем у больных ТБ/ВИЧ, среди которых значительное число больных с хроническим течением туберкулезного процесса и развитием рецидивов заболевания в зоне старых туберкулезных очагов. Этим же объясняется то, что при СД4 >400кл/мм3 у больных ВИЧ/ТБ показатель прекращения бактериовыделения превышал почти в 2 раза этот показатель у больных ТБ/ВИЧ и в 1,3 раза в К* (соответственно - 88,9%, 47,8%, 66,3%). Кроме того, прекращение бактериовыделения у больных ТБ/ВИЧ ниже, чем в контроле, в связи с ранней выпиской более 50,0% больных.

 



Обучение учащихся решению прикладных задач

Обучение учащихся решению прикладных задач Статья в формате PDF 259 KB...

19 04 2024 8:35:45

ИРКУТСКАЯ КРЕСТОВОЗДВИЖЕНСКАЯ ЦЕРКОВЬ

ИРКУТСКАЯ  КРЕСТОВОЗДВИЖЕНСКАЯ  ЦЕРКОВЬ Статья в формате PDF 1481 KB...

14 04 2024 2:54:19

ПРОБЛЕМЫ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ГЕСТОЗА

ПРОБЛЕМЫ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ГЕСТОЗА В обзоре изложены современные представления об этиологии и патогенезе гестоза. Рассмотрена роль иммунокомплексной патологии как пускового механизма в развитии гестоза, значение нарушения продукции плацентой цитокинов с иммуносупрессивным действием при осложненном течении беременности. Проведен анализ данных литературы относительно роли недостаточности вазодилатирующих факторов, в частности, оксида азота в патогенезе гестоза. Оценена роль активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон, интенсификации процессов перекисного окисления липидов как факторов развития гипертензивного синдрома при беременности. ...

12 04 2024 20:12:35

МГНОВЕННЫЙ ЦЕНТР ПЕРЕМЕЩЕНИЙ

МГНОВЕННЫЙ ЦЕНТР ПЕРЕМЕЩЕНИЙ Статья в формате PDF 796 KB...

10 04 2024 15:19:51

К ЕДИНСТВУ НАУКИ ЧЕРЕЗ ВСЕ-ЕСТЕСТВОЗНАНИЕ

К ЕДИНСТВУ НАУКИ ЧЕРЕЗ ВСЕ-ЕСТЕСТВОЗНАНИЕ Статья в формате PDF 93 KB...

06 04 2024 16:43:23

ЦЕНА ОПЦИОНА ПРИ УСЛОВИИ ДИСКРЕТНОСТИ ХЕДЖИРОВАНИЯ

ЦЕНА ОПЦИОНА ПРИ УСЛОВИИ ДИСКРЕТНОСТИ ХЕДЖИРОВАНИЯ В данной работе предложен принципиально новый подход нахождения справедливой цены опциона европейского типа при условии дискретности хеджирования на эффективном рынке базового актива. Развитый подход позволяет определить стоимость опциона для достаточно широкого класса распределений цены базового актива, не ограничиваясь гипотезой о том, что распределение цен базового актива подчиняется логнормальному закону. Анализ полученных результатов позволил утверждать, что существуют такие состояния рынка, при которых осуществить хеджирование не предоставляется возможным. Данный эффект не находится в противоречии с теорией Блэка-Шоулза, т.к. конфигурация областей «нехеджируемости» вырождается в пустое множество при достаточно большом количестве актов хеджирования и достаточно малом промежутке времени между актами хеджирования ...

30 03 2024 23:11:38

ДИДАКТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОДУКТИВНОЙ УМСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ШКОЛЬНИКОВ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ЗНАНИЙ

ДИДАКТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОДУКТИВНОЙ УМСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ШКОЛЬНИКОВ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ЗНАНИЙ Рассматривается проблема организации продуктивной умственной деятельности учащихся общеобразовательных учреждений в системе дидактических принципов современной педагогики. Анализ принципов показывает, что отечественная дидактика в большой мере сохраняет черты традиционной модели обучения и недостаточно учитывает психологическую природу мышления и закономерности продуктивной умственной деятельности при разработке принципов обучения. Выделены основополагающие принципы организации продуктивной умственной деятельности на основе закономерностей развития знания и процесса познания, психологических закономерностей мышления. ...

26 03 2024 6:43:18

ШУБЕРТ ЭДУАРД ЕВГЕНЬЕВИЧ

ШУБЕРТ ЭДУАРД ЕВГЕНЬЕВИЧ Статья в формате PDF 149 KB...

23 03 2024 6:15:12

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФИЗИОЛОГИИ В ВЫСШЕЙ ШКОЛЕ

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФИЗИОЛОГИИ В ВЫСШЕЙ ШКОЛЕ Целью данной работы был анализ психофизиологических показателей студентов очной формы обучения, разработка мер по оптимизации учебного процесса и по предотвращению развития хронического стресса. Испытуемыми были 62 студента Института декоративно-прикладного искусства (средний возраст 25±3,7 лет) и 24 студента других высших учебных заведений, занимающихся в группе Айкидо (средний возраст 20,5±2,2 лет). Психофизиологическое состояние здоровья студентов расценивается как «функциональное перенапряжение». знание психофизиологических механизмов восприятия улучшает усвоение нового лекционного непрофильного материала. занятия восточными спортивными пpaктиками способствуют нормализации исследуемых функций ...

19 03 2024 6:30:36

ПРОБЛЕМА ДУХОВНОГО ОПЫТА ЧЕЛОВЕКА В КОНТЕКСТЕ РЕФЛЕКСИВНОГО АНАЛИЗА

ПРОБЛЕМА ДУХОВНОГО ОПЫТА ЧЕЛОВЕКА В КОНТЕКСТЕ РЕФЛЕКСИВНОГО АНАЛИЗА В данной статье раскрывается содержание таких понятий, как духовность и религиозность. Анализ названных понятий проходит в контексте рассмотрения самопознания в качестве особого вида деятельности человека. Автором также предлагаются критерии, согласно которым человек может определять степень развития своего сознания. ...

18 03 2024 1:25:22

МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ  ОСНОВЫ СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ  ИССЛЕДОВАНИЙ Статья в формате PDF 113 KB...

15 03 2024 2:56:13

Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::