ПАНКРЕАТИТ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ПАПИЛЛОТОМИЙ – ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Среди осложнений эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК) на втором месте находится острый панкреатит [1, 3]. Частота его развития достигает 1,3-4% [2, 4, 5], при этом хирургическое лечение требуется у 5-10% больных, а цифры летальности колeблются от 8 до 13%.
Проблема лечения острого панкреатита - одна из наиболее дискутабельных в литературе последнего времени. Но главенствующим принципом остается комплекс профилактических мероприятий по предупреждению этого грозного осложнения, разработка которого на основе собственного клинического опыта и явилась целью исследования.
Результаты исследования и обсуждение. Нами в период с 1996 по 2002 года выполнено 769 эндоскопических папиллосфинктеротомий по поводу холедохолитиаза, стеноза БСДК, терминального отдела холедоха, в том числе и при осложненных формах (механическая желтуха, холангит, билиарный панкреатит).
Структура наблюдений с осложненной желчнокаменной болезнью представлена в таблице 1.
Как видно из приведенной таблицы, в большинстве случаев (698 - 90,7 %) ЭПСТ производилась по поводу осложненной желчнокаменной болезни, причем на первом месте находятся больные с механической желтухой (578 - 75,1%).
Самым частым осложнением после эндоскопических вмешательств на БСДК были воспалительно-деструктивные изменения поджелудочной железы, развившиеся у 24 (3,1%) больных.
Нами был проведен сравнительный анализ частоты данного осложнения в двух группах больных. В первую группу вошли больные, которым ЭПСТ произведена до 2000 года, во второй группе ЭПСТ производилась с учетом проведенных нами клинико-морфологических исследований БСДК и периампулярной зоны, направленных на снижение частоты осложнений данного вмешательства.
Таблица 1. ложнения холедохолитиаза в двух группах больных
|
Вид осложнений |
I группа -до 2000 года (% к общему количеству больных) |
II группа - после 2000 года (% к общему количеству больных) |
Всего |
|
Механическая желтуха |
227 (15,7) |
351 (34,2) |
578 (23,4) |
|
Холангит |
24 (1,7) |
45 (4,4) |
69 (2,8) |
|
Билиарный панкреатит |
19 (1,3) |
32 (3,1) |
51 (2,1) |
|
Бессимптомное течение |
30 (2,1) |
41 (4,0) |
71 (2,9) |
|
Итого |
300 (20,8) |
469 (45,7) |
769 (31,2) |
Общее представление о возникновении специфических для ЭПСТ осложнений со стороны поджелудочной железы даны в таблице 2. В число этих больных не входили пациенты с билиарными панкреатитами, развившимися у них до ЭПСТ.К осложнениям со стороны поджелудочной железы мы относили возникновение гиперамилаземии, не проявлявшейся клинически, острый панкреатит (отечная форма), панкреонекроз (в виде стеато- или смешанного панкреонекроза).
Острый панкреатит как осложнение ЭПСТ возник у 11 (3,7%) больных. При этом в 2 (0,6%) случаев он потребовал хирургического лечения.
Таблица 2. Хаpaктеристика осложнений после ЭПСТ со стороны поджелудочной железы
|
Осложнения |
I группа (% от общего кол-ва) |
II группа (% от общего кол-ва) |
Оперировано |
Умерло |
||
|
|
|
|
|
|||
|
Гиперамила-земия |
9 (3,0) |
4 (0,9) |
- |
- |
- |
- |
|
Острый панкреатит |
11 (3,7) |
4 (0,9) |
2 (0,6) |
1 (0,2) |
- |
- |
|
Панкрео-некроз |
6 (2,0) |
3 (0,6) |
6 (2,0) |
3 (0,6) |
3 (1,0) |
1 (0,2) |
|
Итого |
26 (9,3) |
11 (2,3) |
8 (2,7) |
4 (0,9) |
3 (1,0) |
1 (0,2) |
Клинический исследование случаев панкреатита после ЭПСТ позволило выделить следующие основные группы его причин.
1. Интрадуктальное введение контрастного вещества в главный панкреатический проток с развитием гидродинамической и осмотической травмы ацинусов (3 случая в нашем материале).
2. Грубые, насильственные манипуляции дистальным концом папиллотома в БСДК и непосредственно в главном панкреатическом протоке (2 случая).
3. Использование длительной коагуляции при ЭПСТ, выполняемой папиллотомом с дистальным выходом режущей струны, приводит к термической травме устья главного панкреатического протока с последующей протоковой гипертензией (4 случая).
4. Рефлюкс контрастного вещества из холедоха в главный панкреатический проток при быстром и форсированном введении, особенно при гнойных холангитах (3 случая).
5. Неправильная ориентация струны папиллотома в устье БСДК, что приводит или к непосредственной коагуляции паренхимы поджелудочной железы, или к непреднамеренной вирсунготомии (3 случая).
6. «Неполная», то есть не соответствующая размерам конкремента ЭПСТ, ведущая к развитию панкреатита вследствие ущемления конкремента или термической травмы при коагуляции у устья БСДК (2 случая).
Следствием приведенных выше технических и тактических ошибок стало развитие острого панкреатита и панкреонекроза у 17 больных. Из них прооперированы 8, умерли 3 (1% от общего числа больных в первой группе).
С 2000 г. мы разработали и применяем комплекс мероприятий по профилактике острого панкреатита после ЭПСТ, включающий следующие моменты.
1. Адекватная подготовка больных к исследованию.
2. Щадящая техника вмешательств на БСДК с учетом произведенных топографо - анатомических исследований в этой области.
3. Консервативные методы профилактики острого панкреатита после ЭПСТ.
4. Проведение адекватной ЭПСТ для декомпрессии поджелудочной железы при «случайных» манипуляциях на главном панкреатическом протоке.
Редкой и поэтому трудно прогнозируемой причиной развития острого панкреатита после папиллотомии считается повреждение гетеротопированной (эктопированной) в стенку БСДК ткани поджелудочной железы. В изученном нами морфологическом материале данная аномалия строения сосочка встретилась в 9,26% наблюдений с желчнокаменной болезнью. В литературе развитие воспаления в гетеротопированной ткани поджелудочной железы именуется как «эктопический панкреатит». С клинически значимым повреждением гетеротопированной ткани при ЭПСТ мы встретились единожды, когда отсутствие других сколько-нибудь вероятных причин непрогнозируемого развития и течения панкреонекроза привело к заключению, что инициирующим фактором явилось именно повреждение аномально расположенной в стенке сосочка ткани поджелудочной железы, с последующим прогрессированием и поражением головки и других частей железы.
Причины развития острого панкреатита после ЭПСТ в обеих группах суммированы в таблице 3.
Таблица 3. Причины острого панкреатита после ЭПСТ
|
Причины острого панкреатита |
I группа (кол-во умерших) |
II группа (кол-во умерших) |
Всего (% от всех ЭПСТ) |
|
Введение контраста в ГППЖ |
3 |
1 |
4 |
|
Грубое проведение папиллотома через ГППЖ |
2 (1) |
- |
2 |
|
Длительная коагуляция |
4 |
2 |
6 |
|
Неправильная ориентация струны или папиллотома |
3 (1) |
1 |
4 |
|
Рефлюкс контраста в ГППЖ |
3 (1) |
2 |
5 |
|
«Неполная» ЭПСТ |
2 |
- |
2 |
|
Гетеротопия ткани поджелудочной железы |
- |
1 (1) |
1 |
|
Итого (% от ЭПСТ) |
17 (3,6) |
7 (1,5%) |
24 (3,1) |
Проведенные морфологические исследования, применение специальных приемов, выработка определенного алгоритма выполнения ЭПСТ в различных вариантах позволили более чем в 2 раза (1,5% против 3,6%) снизить количество больных с острым панкреатитом после ЭПСТ, а летальность с 1% до 0,2%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Э.И. // Материалы Российского симпозиума "Осложнения эндоскопической хирургии". Москва. - 1996. - С. 192.
- Милонов О.Б., Тоскин К.Я., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии. - М.: Медицина, 1990. 558 с.
- Чумаков А.А., Малешенко В.Н. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии при патологии желчевыводящих путей и их лечение. // Труды симпозиума "Осложнения эндоскопической хирургии". Москва. - 1996. - С. 226.
- Cotton P.B., Lehman G., Vennes J. et al. // Gastrointestinal Endoscopy - 1991 - Vol. 37, № 3.-P. 383.
- Leese Т., Neoptolemos J.P., Carr-Locke D.L. // Brit. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 215.
Статья в формате PDF
126 KB...
12 06 2026 9:36:38
Статья в формате PDF
113 KB...
11 06 2026 18:40:10
Статья в формате PDF
125 KB...
08 06 2026 13:28:29
Исследовались биохимические показатели гормонально-медиаторного обмена, содержания гликогена и перекисного окисления липидов в печени у крыс, находящихся в течение часа в «Открытом поле». Показано, что первые биохимические изменения анализируемых показателей наблюдаются уже через 3 минуты пребывания животного в экспериментальной камере. Экспериментальное воздействие изменяло активность гистамин-, серотонин- и норадренэргических систем головного мозга, активировало ГГНС и САС, приводило к развитию стрессовой реакции. Пребывание животных в «Открытом поле» снижало уровень гликогена и активизировало процессы ПОЛ в печени.
...
06 06 2026 20:16:40
Статья в формате PDF
277 KB...
05 06 2026 3:24:57
Статья в формате PDF
253 KB...
04 06 2026 20:52:28
Статья в формате PDF
103 KB...
03 06 2026 17:28:51
Статья в формате PDF
166 KB...
02 06 2026 17:21:11
Статья в формате PDF
102 KB...
01 06 2026 6:35:50
Статья в формате PDF
107 KB...
31 05 2026 4:47:40
Статья в формате PDF
170 KB...
30 05 2026 1:25:38
Статья в формате PDF
107 KB...
29 05 2026 12:12:35
Статья в формате PDF
216 KB...
26 05 2026 18:30:58
Статья в формате PDF
245 KB...
24 05 2026 9:22:46
Статья в формате PDF
259 KB...
23 05 2026 23:24:57
Поднятые в данной работе проблемы повышения конкурентоспособности предприятия позволяют сформулировать научные подходы к определению концепции управления хозяйствующими субъектами в широком использовании механизма адаптации промышленных предприятий в условиях изменяющейся рыночной среды. В результате анализа соотношения адаптационных процессов и организационной структуры сделан вывод о наиболее эффективной форме адаптивного управления – многомерной организационной структуре, которая позволяет повысить адаптивность организации и ее способность реагировать на изменение внутренних и внешних условий. Это достигается путем разбиения организации на подразделения, жизнеспособность которых зависит от их умения производить по конкурентоспособным ценам товары, пользующиеся спросом, и предоставлять услуги, в которых нуждаются потребителя.
...
22 05 2026 17:29:49
Статья в формате PDF
94 KB...
21 05 2026 1:58:27
Статья в формате PDF
120 KB...
20 05 2026 11:21:34
Статья в формате PDF
171 KB...
19 05 2026 8:22:15
Статья в формате PDF
92 KB...
18 05 2026 0:47:23
Статья в формате PDF
98 KB...
17 05 2026 11:48:18
Статья в формате PDF
138 KB...
16 05 2026 5:58:14
Цели исследования: определить нормальную динамику показателей вариабельности ритма сердца в ответ на физиологическую нагрузку у мужчин и женщин. Дать клинико-физиологическую оценку показателей.
Материалы и методы. Нами было обследованы 48 здоровых пациентов, из них 32 – мужчины, 16 – женщины. Средний возраст 46 (± 3,6) года. Исследование проводилось на комплексе суточного мониторирования ЭКГ «ДНК» с программой вариабельности сердечного ритма при проведении лестничных проб. Определяли: ЧСС ночью и на нагрузке, депрессию ST, параметры ОНЧ, НЧ, ВЧ, НЧ/ВЧ – как в покое, так и на нагрузке, SDNN и pNN50 за сутки.
Результаты. Обнаружено, что на нагрузках значительно повышается мощность ОНЧ (на 80,4%, t – 2,6) и синнергично снижается мощность НЧ (на 72%, t – 1,7) и ВЧ (на 65%, t – 1,6). Пoлoвых различий не выявлено (t – 0,8).
Заключение: показатель «ОНЧ» отражает реализацию синусовым узлом симпатических влияний. «ВЧ» отражают активность парасимпатической нервной системы (что соответствует литературным данным). Показатель «Низкие Частоты» не может служить маркером активности симпатической системы (как предлагается в литературе), а скорее отвечает за реализацию вагуса или иной тормозящей структуры. НЧ/ВЧ не может служить показателем вегетативного баланса.
...
15 05 2026 12:43:43
В работе рассмотрены термодинамические аспекты люминесцентного газового анализа. Молекулы красителя, адсорбированные на поверхности пористого вещества или внедренные в полимерную пленку, рассматриваются как система невзаимодействующих частиц, погруженная в термостат. Для относительной интенсивности флюоресценции молекул красителя получена связь с основной термодинамической хаpaктеристикой термостата – энергией Гиббса. Определены термодинамические ограничения точности газового анализа. Показано, что оптимальной основой для люминесцентного анализатора является полимерная пленка с наименьшим значением поверхностного натяжения.
...
13 05 2026 5:45:55
Статья в формате PDF
133 KB...
12 05 2026 14:27:37
Статья в формате PDF
116 KB...
11 05 2026 22:48:38
Статья в формате PDF
114 KB...
10 05 2026 4:10:32
Статья в формате PDF
88 KB...
09 05 2026 23:40:16
Статья в формате PDF
93 KB...
08 05 2026 19:54:58
Статья в формате PDF
123 KB...
07 05 2026 21:44:14
Для налаживания лесной аренды и рационализации лесопользования, прежде всего, в части заготовки кругляка выборочными рубками деревьев по долгосрочным проектам освоения лесов, требуется сортиментацию проводить непосредственно в конкретном лесном древостое, причем задолго до проведения самой заготовки древесины.
На основе применения биотехнических закономерностей и простой шкалы качества сортиментов показана методика сортиментации лесных деревьев.
...
06 05 2026 11:47:13
Статья в формате PDF
101 KB...
05 05 2026 2:18:42
В Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам осуществлена государственная регистрация оригинального алгоритма и базы данных «Drug», позволяющих прогнозировать новые виды действия известных лекарственных средств. Программа основана на сравнении набора квантово-химических и геометрических дескрипторов молекул методами многомерной статистики. Результаты работы алгоритма получили пpaктическое подтверждение для четырех препаратов.
...
04 05 2026 5:19:18
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::
