ФОРМА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ПЛОДОВ ЧЕЛОВЕКА

1

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова

Петренко В.М. Эмбриональная полукольцевидная форма является исходной в морфогенезе дефинитивной двенадцатиперстной кишки человека. Она преобразуется в кольцевидную у большинства плодов десятой недели, последняя в типичную подковообразную форму — к середине утробной жизни человека. Статья в формате PDF 597 KB двенадцатиперстная кишкаформаплод

Введение. Общепринятая классификация форм двенадцатиперстной кишки (ДК) человека до сих пор отсутствует. Поэтому литературные данные о частоте их обнаружения не просто очень противоречивы, но порой несопоставимы. Так Th.Jonnesco [9] описал 3 формы ДК-кольцевидную, U‒ и V‒образную, первая встречается только у плодов и детей до семи лет, а остальные - у взрослых. П.И. Дьяконов с соавторами [3] указывали, что ДК имеет форму подковы у взрослых. Ф.И. Валькер [1] добавил к классификации Th.Jonnesco складчатую форму, как хаpaктерную для старческого возраста. А.В. Мельников [4] различал 4 формы ДК - U‒, V‒ и L‒образную, а также круглую, причем без учета верхней части. В.В. Мурасов [5] сообщил, что у 47,7% людей 17‒74 лет ДК имеет С‒образную форму, U‒образную - у 23% людей, кольцевидную - у 19,1%, V‒образную - у 10,2%. Складчатую форму ДК В.В. Мурасов видел только на трупном материале, ее появление связывает с ослаблением фиксирующего аппарата ДК. Большинство исследователей считает кольцевидную форму основной для ДК у плодов человека и исходной для образования других [2, 7, 8].

Материал и методы. Работа выполнена на 400 зародышах человека 4‒36 нед. Методом препарирования изучена форма ДК у 20 эмбрионов 10‒28 мм длины (5,5‒8 нед.) и у 165 плодов 9‒36 нед после их фиксации в 10% растворе нейтрального формалина, а у части плодов 5‒9 мес. - и до фиксации материала.

Результаты. У эмбрионов 10‒13 мм длины (5,5‒6 нед.) завершается обособление органной закладки ДК с собственной трехслойной стенкой в связи с закладкой кругового мышечного слоя и слиянием вентральной и дорсальной брыжеек в брыжейку ДК, кроме верхней части. ДК имеет форму короткой дуги, выпуклой вправо и вентрально и расположенной почти поперечно [6]. На 7‒й нед ДК разделяется на три части (верхняя, нисходящая и нижняя), к 8 нед. ее форма может быть оценена как полукольцевидная или С‒образная (рис. 1).

 

Рис. 1. Эмбрион 30 мм длины (8 нед), фронтальный срез: 1‒3 - верхняя, нисходящая

и нижняя части полукольцевидной двенадцатиперстной кишки. Гематоксилин и эозин.

Ув. 40.

У плодов 8,5‒9,5 нед. происходит вариабельное по темпам вправление физиологической пупочной грыжи в брюшную полость, начинаются вторичные сращения брюшины, с парааортальной зоны. В области тела поджелудочной железы (ПЖ) и двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба (ДТКИ) корень брыжейки ДК срастается с задней брюшной стенкой, а корень брыжейки пупочной петли - с телом и головкой ПЖ. В результате ДТКИ фиксируется к ПЖ на уровне I‒II поясничных позвонков. Брыжейка ДК срастается с задней брюшной стенкой сверху вниз и слева направо. Под давлением растущей головки ПЖ нижняя часть ДК смещается вниз с вычлeнением из нее восходящей части, ДК в целом приобретает кольцевидную форму у большинства плодов 9,5‒10 нед. (рис. 2А). Изгибы такой ДК закруглены. У плодов 10‒11 нед. брыжейка пупочной петли срастается с головкой ПЖ. Петли тощей кишки раздвигают ее начало и поперечную ободочную кишку в области ДТКИ с разделением корня брыжейки пупочной петли на корень брыжейки тонкой кишки (ниже и слева) и корень брыжейки ободочной кишки (выше и справа). Последний в процессе сращения пересекает ДК ниже печеночно-дуоденальной связки и правую почку у плодов 11‒13 нед., чем детерминируется дефинитивное положение верхнего изгиба ДК. Корень брыжейки тонкой кишки нередко разделяется на две ветви. Постоянная правая ветвь пересекает сверху вниз и слева направо нижнюю часть ДК (плоды 4‒го мес.), фиксируется на правой почке и задней брюшной стенке (плоды 5‒го мес.). Таким образом определяется дефинитивное положение нижнего изгиба ДК. В редких случаях сохранения общего корня брыжеек тонкой и толстой кишки он «вытягивает» ДК в виде узкой петли вправо и вниз (~ U‒образной форме, ориентированной косо). Непостоянная левая ветвь корня брыжейки тонкой кишки пересекает восходящую часть ДК, а затем заднюю брюшную стенку справа налево. У плодов 10‒12 нед. ДК срастается с задней брюшной стенкой, кроме верхней части (препятствует печень) и ДТКИ (оттягивает корень брыжейки тонкой кишки), а нередко и верхнего отрезка нисходящей части (над линией фиксации корня брыжейки поперечной ободочной кишки), он приобретает в разной степени косое направление и «удлиняет» собственно верхнюю часть. Нижняя часть ДК обычно фиксируется быстрее, ее восходящая часть - позднее всего. Под давлением головки ПЖ происходят выпрямление изгибов (округлое кольцо ДК становится прямоугольным у плодов 4‒го мес.), «раздвижение» начала и конца (разомкнутое кольцо - подковообразная ДК), иногда - уже на 3‒м мес. утробной жизни (рис. 2Б). У плодов 5‒го мес. такая форма ДК становится основной (61,1±1,7%), кольцевидная встречается вдвое реже (30,6±3,0%). У 5,7% плодов 10‒12 нед и 5,6% плодов 5‒го мес. ДК имела V‒образную форму: в процессе вторичных сращений «исчезала» нижняя часть ДК - не фиксировалась к задней брюшной стенке, под давлением растущей головки ПЖ изгибалась вниз и входила в состав нисходящей и восходящей частей, которые срастались с задней брюшной стенкой (рис. 3). Частота обнаружения полукольцевидной ДК снижается от 17,2% у плодов 10‒12 нед. до 2,8% у плодов 5‒го мес. Сохранение этой формы ДК у плодов (рис. 4) связано с нефиксацией (поздней фиксацией) ДТКИ и невычлeнением восходящей части из нижней части ДК. Но и в таком случае обнаруживаются варианты развития - С‒ (эмбриональный) и L‒ (фетальный - верхняя часть вдвое короче нижней, нижний изгиб прямой).

  

Рис. 2. Двенадцатиперстная кишка кольцевидной (А) и подковообразной (Б) формы у плодов 47 мм длины (9,5 нед.) и 72 мм длины (11,5 нед.), тотальные препараты: 1 - желудок;

2‒5 - верхняя, нисходящая, нижняя и восходящая части двенадцатиперстной кишки.

Ув.: А - 20; Б - 16.

Рис. 3. Двенадцатиперстная кишка V‒образной формы у плода 55 мм длины (начало 11‒й нед.), тотальный препарат: 1‒3 - верхняя, нисходящая и восходящая части. Ув. 15.

Встречаются у плодов человека и другие формы ДК, например, «подкова» с левосторонним положением нижнего изгиба (рис. 5). Ее возникновение можно объяснить поздней фиксацией и нижней (морфогенез V‒образной формы ДК), и восходящей части (как при морфогенезе L‒образной ДК). Среди деформаций кольцевидной ДК отмечу ее выраженные растяжения - поперечное (овальная форма) и вертикальное (U‒образная форма), что вызвано необычной (рано или поздно с обратным соотношением сроков и темпов) фиксацией нижней части, с одной стороны, и нисходящей и восходящей частей, с другой. Складчатая деформация ДК встречалась в сочетании с «рваной» линией задних сращений (участки сращений и несращений) и извитой линией передних сращений (обычно - корня брыжейки тонкой кишки), «собирающих» ДК в складки.

 Рис. 4. Двенадцатиперстная кишка С‒образной формы у плода 115 мм длины (15 нед.), тотальный препарат: 1‒3 - верхняя, нисходящая и нижняя части; 4 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Ув. 10.

Рис. 5. Двенадцатиперстная кишка подковообразной формы с левосторонним нижним изгибом у плода 19 нед., тотальный препарат: 1‒4 - верхняя, верхняя и нижняя нисходящие и восходящая части. Ув. 6.

У плодов 6‒10 мес. подковообразная форма остается основной для ДК (65,9% случаев), кольцевидная форма встречается гораздо реже (7,6%), чем V‒образная (12,1%) и полукольцевидная (13,6%), хотя изменение соотношения трех последних форм может быть случайным - объем изученного материала ограничен.

На нефиксированном материале не всегда легко дифференцировать кольцевидную и подковообразную формы ДК. Я объяснил это «тягой» корня брыжейки тонкой кишки [6]: в процессе фиксации ткани «сокращаются» - округлый нижний изгиб выпрямляется и становится острым, смещаясь вниз, происходит раздвижение начала и конца ДК - кольцо превращается в подкову.

Заключение. Все дефинитивные формы ДК возникают в первой половине утробной жизни человека путем неравномерного искривления в процессе удлинения в связи с ростом головки ПЖ и очень вариабельным развитием вторичных сращений брюшины [6]. Исходной в морфогенезе дефинитивной ДК является полукольцевидная форма. Она возникает у эмбрионов 7‒8 нед., а у большинства плодов 10‒й нед. трaнcформируется в кольцевидную, которая к середине утробной жизни человека преобразуется в подковообразную форму у большинства плодов. Другие формы ДК являются результатом отклонения морфогенеза ДК от этого основного направления в связи с нарушением обычного хода вторичных сращений брюшины по срокам и направлениям, включая задержку и отсутствие. Например, складчатая форма ДК возникает у человека не только в старости [1] или в дефинитивном состоянии на фиксированном трупном материале [5], но и у плодов, в результате вторичных сращений брюшины, протекающих на протяжении ДК очень неравномерно.

Список литературы

1. Валькер Ф.И. Основные типы форм и положения органов брюшной полости // Вестник хирургии. - 1922. - № 1. - С. 91‒93.
2. Валькер Ф.И. Развитие органов человека после рождения. - М.: Медгиз, 1951. - С. 64‒77.
3. Дьяконов П.И., Рейн Ф.А., Лысенков Н.К., Напалков Н.И. Лекции по оперативной хирургии. - М., 1903. - С. 338‒343.
4. Мельников А.В. Анатомо‒механические причины непроходимости двенадцатиперстной кишки // Новый хирургический архив. - 1926. - Т. 10. - Кн. 1‒2. - С. 105‒125.
5. Мурасов В.В. Анатомо‒функциональные особенности двенадцатиперстной кишки по данным эндоскопического метода исследования: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Новосибирск, 2007. - 14 с.
6. Петренко В.М. Эмбриональные основы возникновения врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки человека. - СПб: Изд‒во СПбГМА, 2002. - 150 с.
7. Brаune W. Notiz uber die ringform des duodenum // Arch.F.Anat. u. Physiol. Anat.Abt. - 1877. - P. 468‒473.
8. Bucher O. Formtypen und formentwicklung des menschlichen duodenum // Zeitschr.F.Anat. u. Entwicklungsgeschi. - 1937. - Bd. 107. - № 3. - P. 388‒410.
9. Jonnesco Th. Sur l´anatomie topographique du duodenum // Bull.d.l.aoc.anat. - Paris, 1889. - № 64. - P. 125.

---