СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННОЙ ГНИЛОСТНОЙ ФЛЕГМОНЫ ШЕИ, ОСЛОЖНЁННОЙ ТОТАЛЬНЫМ ГНОЙНЫМ МЕДИАСТИНИТОМ > Полезные советы
Тысяча полезных мелочей    

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННОЙ ГНИЛОСТНОЙ ФЛЕГМОНЫ ШЕИ, ОСЛОЖНЁННОЙ ТОТАЛЬНЫМ ГНОЙНЫМ МЕДИАСТИНИТОМ

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННОЙ ГНИЛОСТНОЙ ФЛЕГМОНЫ ШЕИ, ОСЛОЖНЁННОЙ ТОТАЛЬНЫМ ГНОЙНЫМ МЕДИАСТИНИТОМ

Гаштов В.И. Мовергоз С.В. Якушев А.В. Фролов А.В. Суркина Л.Ю. Яранцева Н.Г. Ибрагимов В.З. Гаштов А.В. Статья в формате PDF 152 KB Несмотря на развитие новых технологий в медицине, проблема лечения гнилостных флегмон шеи остаётся актуальной. Наиболее частой причиной развития столь грозного осложнения являются гнойно-воспалительные заболевания полости рта и ЛОР-органов. К сожалению неутешительными остаются результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими процессами на шее и средостении. По данным разных авторов летальность при данной патологии составляет от 30 до 85%, причём распространение гнилостного процесса в средостение пpaктически не оставляет пациенту шансов на благоприятный исход.

С целью иллюстрации возможности успешного лечения гнилостной флегмоны шеи, осложнённой тотальным гнойным медиастинитом, приводим клиническое наблюдение. Больной Ш., 28 лет поступил в хирургическое отделение ООО «Медсервис» ночью 24.05.2008 года с жалобами на боль в области нижней челюсти справа, отёк правой половины шеи, озноб, повышение температуры тела, слабость. Из анамнеза известно, что болен с 20.05.2008 года, когда появилась боль в области нижнего 8-го зуба справа. На следующий день появился отёк щеки справа. 23.05.2008 года обратился к стоматологу, где была выполнена экстpaкция больного зуба и вскрыт крыловидно - челюстной абсцесс справа. От предложенного стационарного лечения больной отказался. Вечером этого же дня появился озноб, температура тела повышалась до 39,7 0С. Самостоятельно не лечился. 24.05.2008 года в 00.10 машиной «скорой помощи» доставлен в приёмное отделение ООО «Медсервис» и госпитализирован в хирургическое отделение.

При внешнем осмотре отмечается выраженный отёк в области правой щеки и шеи справа. Шейные лимфоузлы справа увеличены до
3-4 см, умеренно болезненные, с окружающими тканями не спаяны. Кожа над увеличенным лимфоузлами не изменена, флюктуации нет. Имеется гнилостный запах изо рта, умеренно выраженный тризм жевательной мускулатуры. Лунка нижнего 8-го зуба справа покрыта серым налётом, гиперемирована, отёчна, скудное сукровичное отделяемого из полости абсцесса. Мягкое нёбо и нёбные миндалины не изменены. Нёбная дужка справа слегка отёчная. АД=110/60 мм рт. ст. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Перкуссия гpyдины безболезненна. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Назначена дезинтоксикационная, местная и общая антибактериальная, противовоспалительная терапия. Утром 24.05.2008 г., после проведённого консервативного лечения, температура тела снизилась до 37,6оС, ознобов не отмечалось, появилась боль при глотании, при сгибании шеи, увеличился отёк в правой подчелюстной области и по передне - боковой поверхности шеи справа. На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено. По данным УЗИ шеи: имеются признаки лимфаденита, отёка мягких тканей, признаков абсцедирования и флегмоны шеи нет. В общем анализе крови лейкоциты-8,0х109/л п/я-16%, с/я-44%, Лимф-33%, М-7%, СОЭ-35 мм/час, показатели красной крови без особенностей.

На следующие сутки на фоне проводимой интенсивной антибактериальной (циплокс, метрогил, амикацин), дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии больной субъективно стал отмечать улучшение - ночью спал, уменьшились боли при глотании, температура тела субфебрильная. Объективно: уменьшился отёк в подчелюстной области справа, но увеличился в правой надключичной области с признаком крепитации. Появился кашель. В лёгких дыхание везикулярное. Пульс-120 уд/мин, ритмичный. АД-105/70 мм рт. ст. Общий анализ крови (25.05.2008г.): Л-7,3х109 г/л, Б-1%, Э-1%, п/я-19%, с/я-61%, Лимф-11%, М-7%. Выполнено повторное УЗИ шеи: УЗ-признаки острого воспалительного процесса мягких тканей шеи, с вовлечением верхнего полюса щитовидной железы, шейный лимфаденит, не исключается газовая гангрена шеи.

С диагнозом «одонтогенная флегмона шеи, подозрение на вторичный передне - верхний медиастенит» больной взят на экстренную операцию пол эндотрахеальным наркозом. После разреза по краю кивательной мышцы от мочки уха до ключицы справа, послойно рассепарованы мягкие ткани, обнажена кивательная мышца, подчелюстная слюнная железа. Кивательная мышца отёчная. Лигирована наружная ярёмная вена. Мобилизован основной сосудисто - нервный пучок шеи, при этом обнаружен и вскрыт гнойный очаг распространяющийся из тканей дна полости рта по ходу сосудисто-нервного пучка шеи до ключицы. Получено около 20 мл гнилостного отделяемого со зловонным запахом. Подчелюстная слюнная железа отёчная, с признаками нагноения, мобилизована и иссечена. Все некротические ткани иссечены. С целью широкой ревизии клетчаточных прострaнcтв шеи пересечены лопаточно-подъязычная, гpyдинно-подъязычная, щито-подъязычная мышцы. Капсула щитовидной железы мутновато-сероватого цвета, отёчная, без признаков абсцедирования. Разрез кожи продлён влево до средней трети левой кивательной мышцы. При ревизии гнойный очаг не распространяется на левую половину шеи, не выходя за пределы левой доли щитовидной железы. При ревизии переднее-верхнего средостенья гнойного отделяемого не получено, имеется незначительное серозное отделяемое. Рана широко дренирована резиновыми выпускниками и тампонирована салфетками с хлоргексидином. На рану частично наложены наводящие швы.

В послеоперационном периоде в реанимационном отделении больной находился на респираторной поддержке, проводилось интенсивное комплексное лечение: меронем, метрогил, альбумин, плазмозамещающие растворы. Проводилась коррекция водно-электролитного, кислотно-щелочного и энергетического баланса. Перевязки проводились 3-4 раза в день. Несмотря на проводимое лечение, тяжесть состояния больного нарастала. Температура тела повышалась до 38,3о С. Появились крепитирующие хрипы в нижних отделах правого лёгкого, дыхание справа резко ослаблено, сохранялась тахикардия до 120-130 ударов в минуту. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции лёжа (27.05.2008г.): Не исключается правосторонняя нижнедолевая пневмония, застойные явления лёгочной ткани. УЗИ лёгких и плевральных полостей (28.05.2008г.): Экссудативный плеврит справа, медиастинит. Не исключается пневмония. Общий анализ крови (28.05.2008г.): Эр-3,66х1012/л, Hb-118 г/л, Тр-378х109/л, Л-15,1х109/л, Э-2%, Миэл-1%, п/я-18%, с/я-67%, Лимф-6%, М-6%, СОЭ-43 мм/ч. Биохимический анализ крови (28.05.08): общий белок-46,8 г/л, альбумины-75,6%, альфа1-2,7%, альфа2-8,1%, бетта-10,8%, гамма-2,7%, мочевина-14,1 ммоль/л, креатинин-110 мкмоль/л, АСАТ-33 Ед/л, АЛАТ-24 Ед/л, КФК-1769Ед/л. Результат микробиологического исследования гнойного отделяемого из раны взятого во время операции: стрептококки гр.В. При перевязке 28.05.2008 г. в передне-верхнем отделе средостения отмечается некроз жировой клетчатки.

На основании осмотра больного и имеющихся данных исследований выставлен диагноз: одонтогенная флегмона шеи, тотальный гнойно-гнилостный медиастинит, эмпиема плевры справа. В экстренном порядке, под эндотрахеальным наркозом, боковым доступом справа в 4-м межреберье выполнена тоpaкотомия. При ревизии в плевральной полости до 1000,0 мл гноя с фибрином, лёгкое покрыто фибринным плащом. Гной взят на посев, эвакуирован. При дальнейшей ревизии определяется тотальный гнойно - гнилостный медиастинит. Выполнена медиастинотомия, широко вскрыто переднее и заднее средостение. Участок некротизированной медиастинальной ткани иссечён, выполнена декортикация лёгкого со снятием фибринного плаща. Санация плевральной полости растворами антисептиков. Переднее и заднее средостение дренировано 2-мя силиконовыми трубками, выведенными через 6-е межреберье и подключёнными к аппарату Боброва. В 1-м межреберье справа установлена силиконовая трубка для промывания плевральной полости. Послойное ушивание раны.

Послеоперационный период протекал тяжело. Дополнительно к ранее проводимой интенсивной комплексной терапии начат плазмаферез. При исследовании крови на стерильность бактериемии не вывлено. На 5-е сутки ведения больного на ИВЛ и респираторной поддержке выполнена операция трахеостомии, что позволило улучшить санацию бронхиального дерева. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние больного улучшилось, и 14.06.2008 г. больной снят с респираторной поддержки и переведён на самостоятельное дыхание. Проводилось местное лечение гнойной раны на шее, промывание правой плевральной полости и средостения антисептическими растворами - фурациллином, хлоргексидином, диоксидином, озонированным раствором натрия хлорида. К 16.06.2008 г. поэтапно удалены все дренажи, больной деканюлирован. По мере очищения раны на шее от некротических масс и заполнения её грануляциями, были наложены вторично-отсроченные швы и выполнена пластика трахеостомы. 24.07.2008 г. больной был выписан из хирургического отделения в удовлетворительном состоянии.

Выводы:

  1. Экстренную помощь при вторичных одонтогенных флегмонах шеи и тотальных гнойных медиастенитах должна оказывать бригада высококвалифицированных специалистов, включающая: хирурга-стоматолога, оториноларинголога и тоpaкального хирурга, чётко представляющих топографические особенности клетчаточных прострaнcтв шеи и средостения.
  2. Широкое вскрытие флегмоны шеи, не исключает дальнейшего распространения гнойного процесса в средостение, что требует динамического рентгенологического и ультразвукового контроля за органами грудной клетки, повторных лабораторных исследований.
  3. При подозрении на тотальный гнойный медиастенит показана боковая тоpaкотомия с широким вскрытием и дренированием средостения.
  4. В комплексном лечении медиастенитов в послеоперационном периоде наряду с антибактериальной терапией, коррекцией водно-электролитного, кислотно-щелочного и энергетического баланса показано проведение плазмафереза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. Балин В.Н., Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия.
    С-Петербург. - 1998 .- 436 с.
  2. Миронов А.Ю. Неклостридиальная анаэробная инфекция полости рта и ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии, 1990, № 6.
  3. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М.: Медицина. - 1985. - 189 с.
  4. Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. Hals-Nasen-Ohren Heilkunde. Stuttgart-New-York: Georg Thieme Verlag. - 1989. - 646 s.
  5. J.Krmpotic-Nemanic, W.Draf, J.Helms. Surgical anatomy of Head and Neck. New York, - 1996. - 436 р.


НЕЙРОИММУНОЭНДОКРИННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СИСТЕМЕ: ГИПОТАЛАМУС-ГИПОФИЗ-КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ

НЕЙРОИММУНОЭНДОКРИННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СИСТЕМЕ: ГИПОТАЛАМУС-ГИПОФИЗ-КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ Статья представляет собой краткий обзор, посвященный новой медико-биологический дисциплине – нейроиммуноэндокринологии. Взаимодействие нервной, эндокринной и иммунной систем рассматривается на примере гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (ГГАС) в условиях острого и длительного воспаления. Статья главным образом базируется на собственных данных авторов, обнаруживших гипперреактивность ГГАС на новый иммунный стимул в условиях хронически текущего воспаления – аутоиммунного заболевания (артрит). ...

19 04 2024 15:54:42

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО – ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЧЕСКИХ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО – ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЧЕСКИХ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В статье представлен анализ современных данных о морфологических особенностях слизистой оболочки и магистральных сосудов полости носа, отражена их специфика и значение в аспектах кранио-фациальных травм и обусловленных ими носовых кровотечений. Приводятся последние научные данные о значении нарушений в системе гемостаза и регуляторных механизмов гемомикроциркуляции в патогенезе рецидивов травматических носовых кровотечений. ...

18 04 2024 18:48:34

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА Статья в формате PDF 102 KB...

16 04 2024 19:44:22

ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ ЦЕНОПОПУЛЯЦИЙ ВИДОВ РАЗНЫХ ЭКОБИОМОРФ БАССЕЙНА СРЕДНЕГО ДОНА

ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ ЦЕНОПОПУЛЯЦИЙ ВИДОВ РАЗНЫХ ЭКОБИОМОРФ БАССЕЙНА СРЕДНЕГО ДОНА Изучены онтогенез и возрастная структура ценопопуляций многолетних травянистых поликарпических видов, относящихся к различным типам экобиоморф: стержнекорневых – дягиль лекарственный (Angenica archangelica L.) и цикорий обыкновенный (Cichorium intybus L.) и длиннокорневищных – вязель разноцветный (Coronilla varia L.).В онтогенезе выбранных видов выделены следующие 4 периода и 9 возрастных состояний: 1). период первичного покоя (покоящиеся семена); 2). виргинильный период (проростки, ювенильное, имматурное, виргинильное); 3). генеративный (молодое, средневозрастное, старое генеративное); 4). сенильный (сенильное). Изучение возрастной структуры ценопопуляций данных видов было проведено в сравнительно-георафическом аспекте с учетом приуроченности к определенным типам растительных сообществ. Установлено наличие полночлeнных возрастных спектров, представленых прегенеративными, генеративными и сенильными растениями с преобладанием молодых вегетирующих особей. Преобладающим типом самоподдержания дягиля и цикория является семенное, а вязеля – вегетативное размножение. Отмечено, что возрастные спектры ценопопуляций выбранных видов имеют адаптивный хаpaктер, заметно меняются в зависимости от условий внешней среды и антропогенного воздействия и отражают флуктуационный хаpaктер динамических процессов в фитоценозах. ...

12 04 2024 8:39:44

МИКРОЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА (ЧАСТЬ II)

МИКРОЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА (ЧАСТЬ II) С экологических позиций излагается представление о человеке как метасистеме, состоящей из макроскопического (тело) и микроскопического (микробиота) компонентов. Последний определяется как биоценоз микроорганизмов — бактерий, простейших, микроскопических грибов и вирусов, встречающийся у здоровых людей. Приводятся некоторые количественные хаpaктеристики микробиоты человека: общее число микроорганизмов, суммарная биомасса, процентное содержание облигатной, факультативной и транзиторной составляющих, время, за которое происходит смена генерации микроорганизмов. Рассматриваются главные системоообразующие факторы, обеспечивающие целостность микробиоты: структурный, метаболический, генетический и информационный. Анализируются взаимоотношения микробиоты и макроорганизма в нормальных физиологических условиях и при патологии. Обсуждаются механизмы развития дисбиозов и патогенетически обоснованные подходы к их коррекции. ...

01 04 2024 12:25:23

МОДЕЛИРОВАНИЕ КВАЗИФРАКТАЛЬНЫХ КОНФИГУРАЦИЙ МЕЖФАЗНЫХ ГРАНИЦ МЕТОДОМ ИТЕРАЦИИ ТРЕУГОЛЬНЫХ ГЕНЕРАТОРОВ КОХА НА 2D СЕТКАХ

МОДЕЛИРОВАНИЕ КВАЗИФРАКТАЛЬНЫХ КОНФИГУРАЦИЙ МЕЖФАЗНЫХ ГРАНИЦ МЕТОДОМ ИТЕРАЦИИ ТРЕУГОЛЬНЫХ ГЕНЕРАТОРОВ КОХА НА 2D СЕТКАХ Обсуждены методика и некоторые результаты моделирования вероятных конфигураций межфазных границ на поверхности композиционных материалов, полученные методом итерации треугольных генераторов на определенных сетках Кеплера-Шубникова. ...

31 03 2024 2:28:53

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ЗРИТЕЛЬНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ И МОТОРНОЙ КООРДИНАЦИИ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ЗРЕНИЯ И РЕЧИ

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ЗРИТЕЛЬНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ И МОТОРНОЙ КООРДИНАЦИИ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ЗРЕНИЯ И РЕЧИ В процессе тренировки отдельных компонентов ручной моторики (тонус, сила, точность движений, кинетический и динамический пpaксис) у детей совершенствуется произвольное внимание, развиваются навыки контроля и планирования целостного действия. ...

23 03 2024 20:20:17

Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::