ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМОКОМПЛЕКСА ЭКСТРАМЕДУЛЛЛЯРНЫХ ИНТРАДУРАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА

1

• Авторы
• Файлы

Алекперов А.М. Алекберов М.М. Статья в формате PDF 276 KB

Исследование неврологического статуса является основным способом, позволяющим поставить первоначальный диагноз, определить последовательность дополнительных методов исследования, дать объективную оценку эффективности лечения и динамики восстановления утраченных функций. Знание комплекса симптомов поражения спинного мозга и корешков и динамики их дальнейшего развития настоятельно необходимо и остается определяющим (1‒6).

Целью настоящего исследования являлось изучение неврологических проявлений у больных с экстрамедуллярными интраДypaльными опухолями спинного мозга. В работе использованы материалы клинического обследования и оперативного лечения 62 больных с экстрамедуллярными интраДypaльными опухолями спинного мозга. У 44 (70,97%) из них удалены менингиомы спинного мозга, и в 18 (29,03%) случаях - невриномы спинного мозга и корешков конского хвоста различной локализации. При анализе сроков установления правильного диагноза отмечали, что в большинстве случаев диагноз экстрамедуллярных интраДypaльных опухолей спинного мозга (ЭИОСМ) ставится через 1‒5 лет от момента появления первых симптомов заболевания. До этого подавляющее число больных находилось на амбулаторном и стационарном лечении у невропатологов по поводу остеохондроза позвоночника. Анализ показал, что 48 (77,4%) больных поступили в клинику в стадии частичного и полного сдавления поперечника спинного мозга ЭИОСМ, и только 14 (22,6%) - в корешковой стадии. В I стадии заболевания у больных отмечается преобладание корешкового болевого синдрома, во II и III стадиях - проводниковые боли. Особенно часто проводниковые боли отмечались при дорзальной и дорзолатеральной локализации опухолей. При вентральной локализации ЭИОСМ преобладали двигательные нарушения. При невриномах, исходящих из корешков спинного мозга (СМ) и конского хвоста (КХ), боли вызваны раздражением нервных волокон и это обуславливает хаpaктерный болевой синдром. При менингиомах СМ корешковые боли отмечались значительно реже, часто носили двусторонний хаpaктер. В ранней стадии заболевания корешковые боли чаще встречаются при опухолях шейного и поясничного отделов и значительно реже - при опухолях грудного отдела СМ. При опухолях средне- и нижнегрудного отделов СМ ранним признаком были люмбоишиалгии и парестезии; в более поздней стадии заболевания появлялись ослабление или утрата рефлексов и нарушение чувствительности. При опухолях корешков конского хвоста отмечались стойкие люмбоишалгии, которые сочетались с объективными неврологическими расстройствами; причем болевой синдром был особенно выражен при низкой локализации спинального патологического процесса. Одним из ранних проявлений опухолей СМ являются расстройства поверхностных видов чувствительности.

Доля больных с парестезиями в I и II стадиях заболевания отличается незначительно. У больных с невриномами, исходящими из корешков СМ и КХ, выявлены парестезии корешкового типа. Ни в одном из наблюдений не отмечено корешковых парестезии при менингиомах грудного отдела СМ. При ЭИОСМ шейного отдела отмечалось преобладание парестезии корешкового типа. При опухолях конского хвоста во всех случаях доминировали корешковые нарушения чувствительности. Неврологическая симптоматика в стадии частичной компрессии СМ была представлена типичным синдром Броун-Секара у 19,4 % пациентов, обратный синдром Броун-Секара у - 3,2 % , неполный синдром Броун-Секара - 16,1%. Частичная двусторонняя компрессия СМ выявлена в 9,7 % случаях. У больных с неврологической картиной типичного синдрома Броун‒Секара отмечался гемипарез или монопарез конечности на стороне опухоли. Расстройств тактильной чувствительности не отмечено ни в одном из клинических наблюдений. Обратный синдром Броун-Секара, отмечена нами у больных с большими размерами ЭИОСМ, располагающимися преимущественно латерально, деформирующими и смещающими СМ, прижимая его к противоположной стенке позвоночного канала, вследствие чего противоположная опухоли сторона СМ сдавливалась непосредственно стенкой позвоночного канала. Неполный синдром Броун-Секара отмечался у больных с ЭИОСМ небольших размеров, чаще расположенных дорзолатерально. В 6 наблюдениях выявлены выраженный парез конечностей при наличии гипестезии болевой и температурной чувствительности. Частичная двустороння компрессия проявлялась пара- или тетрапарезом, двусторонними чувствительными расстройствами и расстройствами со стороны сфинктеров. Чувствительные нарушения присоединялись значительно позже и имели четкую верхнюю границу. Обращает на себя внимание ощущение ползания мурашек в нижней конечности на стороне противоположной расположению опухоли. При дорзальной локализации опухоли в начале заболевания наблюдаются перемежающиеся сильные диффузные боли иррадирующие на всю спину, в одну или обе нижние конечности без соблюдения корешковых границ. При больших размерах новообразования у пациента отмечается усугубление двигательных нарушений до вялой параплегии, могут появляться нарушения глубокой чувствительности, явления атаксии спинального типа, при этом поверхностная чувствительность сохраняется. У больных с опухолями на уровне корешков КХ клиническая картина несколько отличалась. У больных данной группы неврологическая симптоматика была представлена выраженными болями в пояснично-крестцовой области, в промежности, сопровождающимися парестезиями и ощущением жжения, а в более поздней стадии гипо или анестезией всех видов чувствительности в соответствии с радикулярной топографией. Отмечались вялые парезы в конечностях с гипотрофией отдельных групп мышц и выпадением сухожильных рефлексов соответственно уровню расположения опухоли. Также установлено, что наиболее часто у пациентов отмечалась периодическая задержка мочеиспускания. При этом сохранялись позывы к мочеиспусканию, но во время мочеиспускания больному приходилось тужиться, струя вялая, иногда моча вытекала по каплям. Время мочеиспускания удлинялось и часто оставалось ощущение неполного oпopoжнения. Данный вид нарушений чаще всего отмечался при поражении конуса СМ, конского хвоста или при сдавлении задних столбов спинного мозга дорзально расположенными новообразованиями. Несколько реже у больных отмечался расторможенный мочевой пузырь и императивные позывы к мочеиспусканию. При расторможенном мочевом пузыре позывы к мочеиспусканию сохранялись, но пациент не мог долго удерживать мочу, если по какой либо причине произвольного мочеиспускания не происходило, моча выделялась непроизвольно. Возникший в начале заболевания расторможенный мочевой пузырь, в более поздней стадии сменялся императивными позывами к мочеиспусканию, при которых моча выделялась не произвольно в момент возникновения позывов. Данные виды нарушений мочеиспускания отмечались при локализации процесса на уровне шейного и поясничного утолщений, верхнего шейного отдела и грудного отделов СМ и всегда сочетался с одно- или двухсторонним поражением пирамидного тpaкта и двусторонним нарушением глубокой чувствительности. В единичных случаях отмечались периодическое недержание и истинное недержание. При первом из них моча периодически выделялась маленькими порциями, при полном отсутствии позывов к мочеиспусканию, при втором у больных отмечалось постоянное по каплям выделение мочи в сочетании с пустым мочевым пузырем. Данные виды нарушений отмечались при поражении опухолевым процессом конуса СМ. У пациентов в I стадии заболевания не было отмечено ни одного случая тазовых нарушений, а в III стадии нарушения мочеиспускания отмечались в 100% случаях, во II стадии в - 80%. Стадия полной компрессии поперечника СМ отмечена у 29 % больных. Клиническая картина в данной стадии была представлена параличом конечностей с соответствующим уровнем расстройств чувствительности и нарушением функции тазовых органов. Прогредиентное течение опухолей СМ представляется закономерным в спинальной oнкoлoгии. Наряду с этим возможно ремитирующее течение опухолей СМ и конского хвоста [7]. Так у 49 (79%) пациентов выявлено медленное прогредиентное течение, которое хаpaктеризовалось постепенным нарастанием неврологической симптоматики на протяжении от 1 года до 5 лет с момента появления первых симптомов заболевания до поступления пациента в нейрохирургическую клинику. У этих больных клиническое течение хаpaктеризовалось медленным нарастанием болевого синдрома, нарушением движений и чувствительности. У них можно было прослеживается стадийность развития спинального компрессионного синдрома. На фоне медленного прогредиентного течения заболевания ускорение темпов развития неврологической симптоматики отмечено у 3 больных с ЭИОСМ. В патогенезе развития неврологической симптоматики и темпов прогрессирования заболевания большое значение имеет нарушение спинальной гемодинамики. Сосудистые нарушения, развивающиеся при спинальных опухолях, приводят к гипоксии и отеку СМ, что, в свою очередь, способствует развитию блокады субарахноидального прострaнcтва. Ремитирующее течение заболевания отмечено у 13 (21%) больных. У всех больных клиническая картина хаpaктеризовалась неоднократными ремиссиями болевого синдрома, чувствительных и двигательных нарушений, причем полного регресса неврологической симптоматики не отмечалось.

Таким образом, анализируя особенности клинического течения ЭИОСМ можно отметить, что имеющийся сиптомокомплекс позволяет с высокой степени достоверности выявить хаpaктер патологии и выработать тактику дальнейшего обследования и лечения больного.

Список литературы

1. Олешкевич Ф.В. Микрохирургическая техника в нейрохирургии // Всесоюзный съезд нейрохирургов: Тезисы докладов. - Минск, 1981. -С. 317-318.
2. Стародубцев А.И. Ранняя диагностика и хирургическое лечение опухолей спинного мозга и позвоночника // Автореф. дис.... докт. мед наук. - Курск, 1985 - 39 с.
3. Харитонова К.И., Окладников Г.И. Патогенез и диагностика опухолей спинного мозга// Новосибирск: Наука, Сиб. Отделение, 1987. - 193 с.
4. Яроцкий Р.Ю. Нарушения системной гемодинамики и их коррекция при хирургическом лечении больных с опухолями спинного мозга // Автореф. дис... канд. мед. наук. - Киев, 1991. - 24 с.
5. Gelabert Gonzalez M, Garcia Pravos A, Fernandez Villa JM. Spinal meningiomas // Neurologia. - 2000. - Vol. l5. - №2. - P. 58‒62.
6. Gezen F., Kahraman S., Canakci Z., Beduk A. Review of 36 cases of spinal cord meningioma // Spine. - 2000. - Vol. 25. - №6. - P. 727‒731.
7. Roux F.X., Nataf F., Pinaudeau M., e.a. Intraspinal meningiomas: review of 54 cases with discussion of poor prognosis factors and modern therapeutic management // Surg. Neurol. - 1996. - V. 46. - .№5. - P. 458‒464.

Работа представлена на Международную научную конференцию «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» 20‒30 декабря 2009, Бангкок, Паттайа (Тайланд). Поступила в редакцию 14.11.2009.

---