ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПСЕВДОКИСТ И КИСТОЗНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1

• Авторы
• Файлы

Болдовская Е.А. Мануйлов А.М. Статья в формате PDF 262 KB

Большой проблемой в хирургии поджелудочной железы (ПЖ) является дифференциальная диагностика постнекротических кист и других кистозных образований. Злокачественные кистозные новообразования ПЖ встречаются редко и составляют 5-10 % из всех злокачественных опухолей ПЖ (D.L. Benjamin, 2001). Многие хирурги указывают на важность дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения в зависимости от особенностей морфологии и этиологии псевдокист (М.В. Данилов с соавт., 1996; В.В. Архангельский с соавт., 2003). При этом необходимо учитывать и возможность опухолевого хаpaктера кистозного поражения ПЖ. Несмотря на высокую информативность комплекса дооперационных методов исследований, многие авторы рекомендуют ИОУЗИ для точной анатомической локализации и подтверждения морфологического диагноза. (Д. Лучмун, 2003; Ю.Л. Шевченко, 2006).

Цель исследования: определить значение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) в диагностике псевдокист и кистозных опухолей поджелудочной железы.

Материалы и методы исследования. Прооперировано 16 больных с кистозными образованиями ПЖ с применением интраоперационного ультразвукового исследования. Из них 8 пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, 8 больных с кистозными опухолями поджелудочной железы (2 муцинозные цистаденокарциномы, 6 муцинозных аденом). Из 8 больных с кистозными опухолями у 1 пациента опухоль локализовалась в головке и у 7 в области тела и хвоста. Всем больным на дооперационном этапе было выполнено биохимическое исследование крови, исследование крови на онкомаркер СА 19-9, пункция кистозного образования по УЗ-контролем с исследованием содержимого полости, трaнcабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ), компьютерная и магниторезонансная томография (КТ и МРТ). ИОУЗИ, пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию (ПТАБ) под контролем УЗИ проводили на аппарате: Mini Focus 1402 B-K Medical (Дания) интраоперационным датчиком 10-12 МГц, конвексным датчиком 3,5 Мгц. Все больные были прооперированы из верхнесрединного лапаротомного доступа. Ориентируясь на данные дооперационных методов исследования, выполняли пальпаторную ревизию ПЖ. Затем производили ИОУЗИ. При наличии пальпаторных и ультразвуковых данных за патологические изменения в паренхиме поджелудочной железы, требующих оперативного вмешательства ИОУЗИ проводили после широкого вскрытия желудочно-ободочной связки, что позволяло осмотреть переднюю поверхность железы от головки по хвоста, а также оценить состояние стенок магистральных сосудов и ход главного панкреатического протока и в большинстве случаев определить дальнейшие действия хирургов. При необходимости выполняли дальнейшую мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Сенчилло-Явербаум с полной мобилизацией ПЖ, что позволяло полностью осмотреть ее заднюю поверхность и крючковидный отросток. При опухолях поджелудочной железы обязательным являлось исследования печени и регионарных лимфатических узлов.

Результаты исследования. В дооперационном периоде проводилась дифференциальная диагностика между постнекротической кистой и кистозной опухолью. В анамнезе у всех больных с кистой поджелудочной железы были приступы острого панкреатита, при ТАУЗИ ‒ структура кисты однокамерная, стенка не более 2-3 мм, кровоток в стенках кисты не определялся, проба Ривальта отрицательная у 6, ложноположительная у двух больных, уровень амилазы в содержимом кисты более 1,5 тыс. Ед/л, уровень онкомаркера СА 19-9 в пределах нормы. Показаниями для выполнения традиционных открытых операций при кистах поджелудочной железы являлись: неэффективность малоинвазивных вмешательств вследствие связи кисты с главным панкреатическим протоком; утолщение стенок кисты более 3-4 мм; подозрение на наличие кистозной опухоли. У больных с кистозными опухолями в анамнезе отсутствовали приступы острого панкреатита, при ТАУЗИ структура кисты многокамерная, капсула утолщена до 5-6 мм, выраженный артериальный кровоток в стенках кисты, проба Ривальта положительная у всех больных, уровень амилазы в содержимом кисты не выше 50 Ед/л, уровень онкомаркера СА 19-9 у 2 больных с цистаденокарциномами до 160 Ед/л. При ПТАБ у 2 больных был подтвержден злокачественный хаpaктер кистозной опухоли поджелудочной железы. У 6 больных с кистами поджелудочной железы данные дооперационных методов исследования полностью совпали данными с интраоперационной пальпапции и сонографии, а данные ИОУЗИ помогли уточнить расположение кисты, выбрать оптимальное место ее вскрытия. Под контролем ИОУЗИ была выполнена пункция кисты, а затем наложен цистодуоденоанастомоз у 6 больных. При гистологическом исследовании был подтвержден диагноз постнекротической кисты. У двух больных с кистой хвоста поджелудочной железы при ИОУЗИ выявили врастание стенки кисты в ворота селезенки, что повлияло на объем оперативного вмешательства - выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия. Основной задачей интраоперационной ультразвуковой ревизии у больных с кистозными опухолями была оценка состояния непораженной паренхимы поджелудочной железы, а также особенности расположения сосудов. При ИОУЗИ определяли размер и локализацию опухолевого образования, соотношение ее с окружающими структурами, оценивали резектабельность патологического образования. Ультразвуковая ревизия во всех наблюдениях выявила образование, позволила оценить его содержимое, толщину стенки, взаимоотношение с близлежащими сосудами и другими структурами. Так, у 1 больного с цистаденокарциномой головки при ИОУЗИ выявлено вовлечение регионарных лимфатических узлов, не определенное на дооперационном этапе. Данному пациенту была выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с расширенной лимфодиссекцией. В 7 случаях при локализации опухоли в теле и хвосте железы выполнена резекция тела и хвоста, спленэктомия, при аднокарциноме операция дополнена расширенной лимфодиссекицей (1 больной).

Таким образом, использование комплекса дооперационных методов позволило повысить качество дифференциальной диагностики псевдокист и кистозных опухолей поджелудочной железы в предоперационном периоде, четко сформулировать показания, противопоказания к использованию отдельных методов и к оперативному лечению, спланировать его объем. Использование интраоперационной ультразвуковой ревизии и навигации в процессе оперативного вмешательства позволило: уточнить локализацию патологического очага, оценить его размеры и структуру, установить хаpaктер связи образования с окружающими органами и сосудами, оценить степень злокачественности и резектабельности, выявить дополнительные образования, подлежащие удалению, диагностировать метастазы в печени и лимфатических узлах.

Список литературы

1. Архангельский В.В., Шабунин А.В., Лукин А.Ю. Лечение ложных кист поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. - 2003. - Т. 4, №1. - С. 44-48.
2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М: Медицина, 1995. - 378 с.
3. Лучмун Д. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии поджелудочной железы: дис. ... канд мед. наук. - М., 2003. - 147 с.
4. Шевченко Ю.Л. Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии. - М.: Медицина, 2006. - 240 с.
5. Benjamin D.L.LI, Emery Minnard, Hector Nava. Cystic neoplasms of the pancreas // LSMS Journal. - 2001. - Vol. 35. - Р. 563-567.

---