ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПСЕВДОКИСТ И КИСТОЗНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Большой проблемой в хирургии поджелудочной железы (ПЖ) является дифференциальная диагностика постнекротических кист и других кистозных образований. Злокачественные кистозные новообразования ПЖ встречаются редко и составляют 5-10 % из всех злокачественных опухолей ПЖ (D.L. Benjamin, 2001). Многие хирурги указывают на важность дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения в зависимости от особенностей морфологии и этиологии псевдокист (М.В. Данилов с соавт., 1996; В.В. Архангельский с соавт., 2003). При этом необходимо учитывать и возможность опухолевого хаpaктера кистозного поражения ПЖ. Несмотря на высокую информативность комплекса дооперационных методов исследований, многие авторы рекомендуют ИОУЗИ для точной анатомической локализации и подтверждения морфологического диагноза. (Д. Лучмун, 2003; Ю.Л. Шевченко, 2006).
Цель исследования: определить значение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) в диагностике псевдокист и кистозных опухолей поджелудочной железы.
Материалы и методы исследования. Прооперировано 16 больных с кистозными образованиями ПЖ с применением интраоперационного ультразвукового исследования. Из них 8 пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, 8 больных с кистозными опухолями поджелудочной железы (2 муцинозные цистаденокарциномы, 6 муцинозных аденом). Из 8 больных с кистозными опухолями у 1 пациента опухоль локализовалась в головке и у 7 в области тела и хвоста. Всем больным на дооперационном этапе было выполнено биохимическое исследование крови, исследование крови на онкомаркер СА 19-9, пункция кистозного образования по УЗ-контролем с исследованием содержимого полости, трaнcабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ), компьютерная и магниторезонансная томография (КТ и МРТ). ИОУЗИ, пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию (ПТАБ) под контролем УЗИ проводили на аппарате: Mini Focus 1402 B-K Medical (Дания) интраоперационным датчиком 10-12 МГц, конвексным датчиком 3,5 Мгц. Все больные были прооперированы из верхнесрединного лапаротомного доступа. Ориентируясь на данные дооперационных методов исследования, выполняли пальпаторную ревизию ПЖ. Затем производили ИОУЗИ. При наличии пальпаторных и ультразвуковых данных за патологические изменения в паренхиме поджелудочной железы, требующих оперативного вмешательства ИОУЗИ проводили после широкого вскрытия желудочно-ободочной связки, что позволяло осмотреть переднюю поверхность железы от головки по хвоста, а также оценить состояние стенок магистральных сосудов и ход главного панкреатического протока и в большинстве случаев определить дальнейшие действия хирургов. При необходимости выполняли дальнейшую мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Сенчилло-Явербаум с полной мобилизацией ПЖ, что позволяло полностью осмотреть ее заднюю поверхность и крючковидный отросток. При опухолях поджелудочной железы обязательным являлось исследования печени и регионарных лимфатических узлов.
Результаты исследования. В дооперационном периоде проводилась дифференциальная диагностика между постнекротической кистой и кистозной опухолью. В анамнезе у всех больных с кистой поджелудочной железы были приступы острого панкреатита, при ТАУЗИ ‒ структура кисты однокамерная, стенка не более 2-3 мм, кровоток в стенках кисты не определялся, проба Ривальта отрицательная у 6, ложноположительная у двух больных, уровень амилазы в содержимом кисты более 1,5 тыс. Ед/л, уровень онкомаркера СА 19-9 в пределах нормы. Показаниями для выполнения традиционных открытых операций при кистах поджелудочной железы являлись: неэффективность малоинвазивных вмешательств вследствие связи кисты с главным панкреатическим протоком; утолщение стенок кисты более 3-4 мм; подозрение на наличие кистозной опухоли. У больных с кистозными опухолями в анамнезе отсутствовали приступы острого панкреатита, при ТАУЗИ структура кисты многокамерная, капсула утолщена до 5-6 мм, выраженный артериальный кровоток в стенках кисты, проба Ривальта положительная у всех больных, уровень амилазы в содержимом кисты не выше 50 Ед/л, уровень онкомаркера СА 19-9 у 2 больных с цистаденокарциномами до 160 Ед/л. При ПТАБ у 2 больных был подтвержден злокачественный хаpaктер кистозной опухоли поджелудочной железы. У 6 больных с кистами поджелудочной железы данные дооперационных методов исследования полностью совпали данными с интраоперационной пальпапции и сонографии, а данные ИОУЗИ помогли уточнить расположение кисты, выбрать оптимальное место ее вскрытия. Под контролем ИОУЗИ была выполнена пункция кисты, а затем наложен цистодуоденоанастомоз у 6 больных. При гистологическом исследовании был подтвержден диагноз постнекротической кисты. У двух больных с кистой хвоста поджелудочной железы при ИОУЗИ выявили врастание стенки кисты в ворота селезенки, что повлияло на объем оперативного вмешательства - выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия. Основной задачей интраоперационной ультразвуковой ревизии у больных с кистозными опухолями была оценка состояния непораженной паренхимы поджелудочной железы, а также особенности расположения сосудов. При ИОУЗИ определяли размер и локализацию опухолевого образования, соотношение ее с окружающими структурами, оценивали резектабельность патологического образования. Ультразвуковая ревизия во всех наблюдениях выявила образование, позволила оценить его содержимое, толщину стенки, взаимоотношение с близлежащими сосудами и другими структурами. Так, у 1 больного с цистаденокарциномой головки при ИОУЗИ выявлено вовлечение регионарных лимфатических узлов, не определенное на дооперационном этапе. Данному пациенту была выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с расширенной лимфодиссекцией. В 7 случаях при локализации опухоли в теле и хвосте железы выполнена резекция тела и хвоста, спленэктомия, при аднокарциноме операция дополнена расширенной лимфодиссекицей (1 больной).
Таким образом, использование комплекса дооперационных методов позволило повысить качество дифференциальной диагностики псевдокист и кистозных опухолей поджелудочной железы в предоперационном периоде, четко сформулировать показания, противопоказания к использованию отдельных методов и к оперативному лечению, спланировать его объем. Использование интраоперационной ультразвуковой ревизии и навигации в процессе оперативного вмешательства позволило: уточнить локализацию патологического очага, оценить его размеры и структуру, установить хаpaктер связи образования с окружающими органами и сосудами, оценить степень злокачественности и резектабельности, выявить дополнительные образования, подлежащие удалению, диагностировать метастазы в печени и лимфатических узлах.
Список литературы
- Архангельский В.В., Шабунин А.В., Лукин А.Ю. Лечение ложных кист поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. - 2003. - Т. 4, №1. - С. 44-48.
- Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М: Медицина, 1995. - 378 с.
- Лучмун Д. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии поджелудочной железы: дис. ... канд мед. наук. - М., 2003. - 147 с.
- Шевченко Ю.Л. Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии. - М.: Медицина, 2006. - 240 с.
- Benjamin D.L.LI, Emery Minnard, Hector Nava. Cystic neoplasms of the pancreas // LSMS Journal. - 2001. - Vol. 35. - Р. 563-567.
Статья в формате PDF 129 KB...
19 04 2024 14:53:17
Обучение взрослых дипломированных специалистов существенно отличается от обучения студентов. Если на додипломном уровне приемлема педагогическая модель обучения с доминантой обучающего, то на этапе же последипломного образования необходимо руководствоваться продуктивной андрагогической моделью обучения. Её главный постулат: обучающийся – ведущее звено в процессе образования. Исходя из этого, в течение ряд лет мы используем методику психологического типирования личности американского исследователя Д. Кейрси. И на основании выявления уровней подготовки, психофизиологических и личностных особенностей обучающихся пpaктикуем деловые игры, мастер-классы, создание взрослыми обучающимися порт-фолио непосредственно на рабочем месте. Результаты положительные. ...
18 04 2024 15:20:12
Статья в формате PDF 144 KB...
17 04 2024 8:35:53
16 04 2024 7:29:44
Статья в формате PDF 110 KB...
15 04 2024 9:10:27
Статья в формате PDF 254 KB...
14 04 2024 21:15:41
Статья в формате PDF 118 KB...
13 04 2024 20:46:11
Статья в формате PDF 144 KB...
12 04 2024 10:11:39
Статья в формате PDF 112 KB...
11 04 2024 7:23:20
Статья в формате PDF 111 KB...
10 04 2024 7:10:18
Статья в формате PDF 250 KB...
09 04 2024 6:27:23
Статья в формате PDF 253 KB...
08 04 2024 5:27:39
Статья в формате PDF 269 KB...
07 04 2024 3:23:58
Статья в формате PDF 664 KB...
06 04 2024 11:20:18
Статья в формате PDF 315 KB...
05 04 2024 2:29:38
Статья в формате PDF 125 KB...
04 04 2024 18:47:59
Статья в формате PDF 251 KB...
02 04 2024 1:38:47
Статья в формате PDF 239 KB...
01 04 2024 7:30:29
Перечень веществ, обладающих cпepмицидной активностью, используемых в гинекологической пpaктике в качестве местных пpoтивoзaчaточных средств, весьма ограничен. Бензалконий хлорид, мирамистин и этоний, являющиеся бисчетвертичными аммониевыми основаниями и относящиеся к катионным поверхностно-активным веществам, то есть детергентам, обладают способностью, проявляя cпepмицидную активность, оказывать выраженное антимикробное действие. Известен в качестве cпepмицида с сочетанной антимикробной активностью ноноксинол-9. Антисептическое средство метиленовый синий – метилметионин-сульфоний хлорид – также имеет в своей структуре атом четвертичного азота и согласно литературным данным обладает cпepмицидным действием. Проведённые эксперименты по определению cпepмицидной активности антимикробных соединений позволяют предположить, что установление факта принадлежности вещества к четвертичным аммониевым основаниям априори предполагает их cпepмицидную активность и возможность применения в качестве местных пpoтивoзaчaточных средств с сочетанной антимикробной активностью. ...
31 03 2024 18:38:52
Статья в формате PDF 125 KB...
30 03 2024 1:21:15
Статья в формате PDF 121 KB...
28 03 2024 2:37:17
27 03 2024 22:39:17
Статья в формате PDF 104 KB...
26 03 2024 2:41:37
Статья в формате PDF 103 KB...
25 03 2024 5:36:34
Статья в формате PDF 138 KB...
24 03 2024 17:10:13
Статья в формате PDF 103 KB...
23 03 2024 14:51:44
22 03 2024 21:23:49
Статья в формате PDF 114 KB...
20 03 2024 6:29:13
Статья в формате PDF 120 KB...
19 03 2024 22:23:37
Статья в формате PDF 133 KB...
18 03 2024 22:58:38
Статья в формате PDF 224 KB...
17 03 2024 21:18:17
Статья в формате PDF 101 KB...
15 03 2024 22:52:33
Статья в формате PDF 112 KB...
14 03 2024 8:28:55
Статья в формате PDF 379 KB...
13 03 2024 18:32:28
Статья в формате PDF 156 KB...
12 03 2024 14:40:46
Статья в формате PDF 113 KB...
11 03 2024 22:59:25
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::