НОВЫЙ ПОДХОД К КЛАССИФИКАЦИИ ШЕЙНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ

1

• Авторы
• Файлы

Мовергоз С.В. Ибрагимов В.Р. Статья в формате PDF 164 KB Несмотря на успехи в лечении злокачественных опухолей головы и шеи, проблема метастатического поражения зон регионарного лимфооттока при данной локализации остаётся актуальной. Метастазы в лимфоузлы шеи являются наиболее частой причиной гибели пациентов, страдающих paком ЛОР-органов и челюстно-лицевой локализации. Самым надёжным способом профилактики и лечения данной патологии остаётся хирургическое вмешательство [1, 2]. Операции на лимфатической системе у пациентов с опухолями головы и шеи относят к числу широко распространённых и в то же время сложных хирургических пособий. Подобные вмешательства тяжелы для пациентов, требуют высокой квалификации хирурга [4].

Имея более, чем вековую историю, шейная лимфаденэктомия, была впервые описана американским хирургом G. Crile в 1906 году и подразумевала в себе удаление единым блоком лимфоузлов и клетчатки шеи вместе с кивательной мышцей, внутренней яремной веной, добавочным нервом, подчелюстной слюнной железой и нижним полюсом околоушной слюнной железы зачастую с перевязкой наружной сонной артерии [6]. На протяжении пятидесяти лет это оставалось единственной операцией по удалению метастазов в лимфоузлы шеи. И в настоящее время во многих клиниках подобный объём является «золотым стандартом» в хирургии головы и шеи [1, 2, 3, 4]. В 50-х начале 60-х годов в работах Martin, Suarez, Bocca было предложено более щадящее в функциональном плане оперативное вмешательство по удалению лимфоузлов и клетчатки шеи, названное функциональной шейной диссекцией. При этой операции сохранялась кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв [5, 7, 8].

В настоящее время операции на лимфопутях шеи выполняются часто в специализированных клиниках нашей страны и за рубежом. Среди отечественных хирургов, занимавшихся проблемами шейных лимфаденэктомий, следует отметить Пачеса А.И., Фалилеева Г.В., Матякина Е.Г., Ольшанского В.О., и др., [1, 2, 3, 4] Трудами вышеназванных авторов были разработаны: классификация операций, техника, показания к лечебным и профилактическим вмешательствам, описаны возможные осложнения и методы их профилактики. Среди шейных лимфаденэктомий Пачес А.И., (1983-2000 г.г.) выделял: операцию Крайля, фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки шеи, операцию Ванаха, а также верхний вариант фасциально-футлярного иссечения лимфоузлов и клетчатки шеи. Следует подчеркнуть, что в настоящее время подобная классификация шейных лимфаденэктомий широко используется в клиниках нашей страны, но не является общепринятой за рубежом, что создаёт сложности в общении между врачами и трудности в оценке результатов лечения больных [2, 3, 10, 11, 12].

С целью объективизации данных в области анатомии и хирургии головы и шеи в 80-х годах прошлого столетия в Мемориальном Oнкoлoгическом Центре Слоан Кеттеринг (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York) было предложено разделение лимфатического аппарата шеи на уровни. Согласно данной классификации на шее выделяют шесть уровней. Границами между ними являются основные анатомические образования, с которыми приходится сталкиваться хирургу при выполнении шейной лимфаденэктомии. На рисунках 1 и 2 представлены схемы анатомического деления уровней шеи, широко используемые в зарубежных клиниках [9, 10, 11, 12].

Исходя из чёткого представления об анатомии органов шеи в 1991 году Американской академией оториноларингологии, хирургии головы и шеи была предложена классификация шейных диссекций (лимфаденэктомий), согласно которой выделяют следующие виды данных операций:

1. Радикальная шейная диссекция (radical neck dissection), I-V уровни.

2. Модифицированная радикальная шейная диссекция (modified radical neck dissection), I-V уровни.

3. Селективная шейная диссекция (selective neck dissection):

- супраомохиоидальная (supraomohyoid type), I-III уровни;

- латеральная (lateral type), II-IV уровни;

Рис. 1. Уровни шеи, вид спереди.

Рис. 2. Уровни шеи, вид сбоку.

- заднелатеральная (posterolateral type), II-V уровни;

- передняя (anterior compartment type), VI уровень.

4. Расширенная радикальная шейная диссекция (extended radical neck dissection), I-V уровни.

В этой классификации наименование радикальная шейная диссекция соответствует операции Крайля. Модифицированная радикальная шейная диссекция подразумевает удаление лимфоузлов всех 5 уровней с сохранением одного или более следующих анатомических образований: добавочный нерв, кивательная мышца, внутренняя яремная вена. Группа селективных шейных диссекций включает в себя супраомохиоидальную, латеральную, заднелатеральную, переднюю шейные диссекции. Подобное разделение является логичным и объясняется различным объёмом удалённых уровней лимфоузлов шеи. Под термином расширенная радикальная шейная диссекция понимается операция, при которой в объём удаляемых тканей входят образования, обычно не резецируемые при радикальной шейной диссекции, а именно: подъязычный нерв, превертебральные мышцы, общая сонная артерия, ретрофарингеальные лимфоузлы [7, 8, 9, 10, 11, 12].

Следует подчеркнуть, что подобное разделение позволяет хирургу чётко классифицировать выполненную операцию. В настоящее время многие европейские и американские хирургии выступают за всеобщее использование данной классификации, что способствует лучшему пониманию между врачами, позволит объективизировать накопленный опыт [9, 12].

С 2008 года в клинике ООО «Медсервис» при выполнении шейных лимфаденэктомий используется вышеназванная классификация. Кроме того, врачи лучевой диагностики нашей клиники используют в своей повседневной работе деление лимфоузлов шеи на уровни. Это позволяет при выполнении УЗ-исследования и компьютерной томографии перед операцией чётко локализовать подозрительные лимфоузлы, что, безусловно, улучшает согласованность работы врачей различных специальностей.

На наш взгляд предложенная зарубежными коллегами классификация шейных лимфаденэктомий является современной, пpaктичной и заслуживает внимания со стороны отечественных врачей, занимающихся диагностикой и лечением опухолей головы и шеи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. - М.: Медицина. - 1984. - 223 с.
2. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина. - 1983. - 416 с.
3. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина. - 2000. - 480 с.
4. Погосов В.С. Атлас оперативной оториноларингологии. - М.: Медицина - 1983. - 416 с.
5. Calearo C.V., Teatini G. Functional neck dissection: anatomical grounds, surgical technique, clinical observations. // Ann. Otorhinolaryn. - 92:1983 - P. 215-222.
6. Crile G. Landmark article Dec 1, 1906: Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. By George Crile. // JAMA. - 1987 Dec 11; 258 (22) - P. 3286-3293.
7. Ferlito A., Rinaldo A. Osvaldo Suarez: often-forgotten father of functional neck dissection. // Laryngoscope. - 2004 Jul.; 114(7). - P .1177-1178.
8. Gavilan J., Gavilan C., Herranz J. Functional neck dissection: three decades of controversy. // Ann Oto Rhino Laryngol. - 1992 Apr.; 101(4) -
   P. 339-341.
9. Kus J., Osmolski A., Frenkiel Z., et al. Classification of the neck dissections. // Otolaryngol Pol. - 2000; 54 - Suppl 31 - P. 129-132.
10. Shah J. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. // Am J Surg. - 1990 Oct.; 160(4) - P. 405-409.
11. Shah J. Head and neck surgery and oncology. // Mosby, 2003, p. 731
12. Spiro R.H., Strong E.W., Shah J.P. Classification of neck dissection: variations on a new theme. // Am J Surg. - 1994 Nov.; 168(5) -
    P. 415-418.

---