КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ СЕЛЕЗЕНКИ

1

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Масляков В.В. Представлены данные литературы, посвященные изучению консервативной тактике при травматических повреждениях селезенки. Показаны показания и противопоказания и необходимые условия для проведения консервативного лечения таких повреждений. Статья в формате PDF 288 KB селезенкатравмаконсервативное лечение Абакумов М.М., Тверитнева Л.Ф., Т.И. Титомирова и соавт. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - № 10. - С. 134-139. Агеев А.К. Т- и В-лимфоциты распределение в организме, функционально - морфологическая хаpaктеристика и значение // Архив патологии. - 1976. - № 12. - С. 3-11. Ан Р.Н., Курицин А.Н., Пинчук О.В. и соавт. Диагностика и лечение повреждений селезенки в условиях гарнизонного госпиталя // Военно-медицинский журнал. - 2002. - №6. - С. 40-43. Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов В.С. Лечение закрытых повреждений селезенки у детей спленэктомией в сочетании с гетеротопической аутолиентрaнcплантацией селезеночной ткани // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1989. - №2. - С. 93-96. Барта И. Селезенка. - М.: Медицина, 1976. - С. 5-40. Бугулов Г.К. Подкожные повреждения селезенки // Клин. хирургия, 1980. - № 4. - С. 55-57. Виноградов В.В., Денисенко В.И. Гетеротопическая аутолиентрaнcплантация селезеночной ткани после спленэктомии // Хирургия. - 1986. - № 2. - С. 87-89. Гафаров О., Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М. Иммунный статус детей с внепеченочной портальной гипертензией после спленэктомии // Хирургия, 1992. - № 11-12. - С. 68-72. Дженелаев Б.К., Байменов А.М., Ергалиев А.Е. и соавт. Диагностика и лечение травм органов брюшной полости у детей // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 32-33. Киричук В.Ф. Физиология крови. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2002. - С. 103. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения селезенки. В книге «Повреждения живота». - М.: Медицина, 1988 - С. 92-94. Копыстянский Н.Р. О влиянии селезенки на свойства и функцию тромбоцитов // Тезисы докладов конференции по проблемам свертывания крови. - Баку, 1966. - С. 142-145. Котляров А.Н., Ротовцев Н.М., Погорелов М.В. и соавт. Травматические повреждения селезенки у детей: дифференцированный подход к лечению // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 40-41. Куртов И.В. Оценка эффективности методов лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 2000. Кущ Н.Л., Журило И.П., Джансыз Н.Н. Аутолиентрaнcплантация селезеночной ткани при спленэктомии по поводу травмы селезенки // Вестн. хирургии. - 1989. - № 6. - С. 76-79. Павловский М.П., Чуклин И.Н., Орел Г.Н. Влияние спленэктомии на иммунологическую активность // Хирургия, 1986. - №6. - С. 136-141. Подкаменев В.В., Юрков П.С., Иванов В.О. и соавт. Вероятность продолженного и отсроченного кровотечения при травматических повреждениях селезенки у детей // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 55-56. Подкаменев В.В., Юрков П.С., Иванов В.О. и соавт. Вероятность продолженного и отсроченного кровотечения при травматических повреждениях селезенки у детей // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 55-56. Попов В.Ф., Куценко Е.В., Карсанов А.А. и соавт. Повреждения селезенки у детей - эволюция в диагностике и лечении // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 57-58. Румянцева Г.Н., Минько Т.Н., Портенко Ю.Г. и соавт. Диагностика и лечение детей с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 62-63. Савельев В.С., Ступин И.В., Волкоедов В.С. Перспектива использования плазменного скальпеля в хирургической пpaктике // Хирургия. - 1986 - №10 - С. 153-156. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. - СПб., 1995. - С. 323-325. Чалык Ю.В. Высоко- и низкоинтенсивные лазеры в хирургии паренхиматозных органов живота: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Саратов, 1993. Шапкин В.В., Пипиленко А.П., Шапкина А.Н. и соавт. Лечебная тактика при закрытой травме селезенки у детей // Детская хирургия, 2004. - №1. - С. 27-31. Шапкин Ю.Г., Масляков В.В. Выбор хирургической тактики при закрытой травме селезенки // Анналы хирургии. - 2006. - № 6. - С. 34-37. Agnew S.G. Hemodynamically unstable pervic fractures // Orthop. Clin. North. Amer. 1994. - Vol. 25, № 4. - Р. 715-721. Barret J., Shecaff C., Abuabara S., Jonasson O. Splenic preservation in adults after blunt and penetrating trauma // Amer. J. Surg. - 1983. - Vol. 45, № 3. - P. 313-317. Bengard F.S., Lim R.G. Surgery of hte traumatized spleen // Wld. J. Surg. - 1985. - Vol. 9, № 3. - P. 391-397. Cali V., Pepe G., Pepe F. et al. Attuali orientamenti te raputici sulle leosini traumatiche del revisione di 33 casi // Minerva chir. - 1985. - Vol. 40, № 19. - P. 1331-1336. Carlstedt A., Tholin B. Infections complications ater splenectomy // Acta Chir. Scand. - 1985. - Vol. 8, № 150. - P. 607-610. Cocanour C.S., Moore F.A., Ware D.N. et al. Delayed complications of nonoperative management of blunt adult splenic trauma // Arch. Surg. - 1998. - Vol. 133, № 6. - P. 619-624. Gitt J.A. Tierexperimentelle untersuchanger zur auwendung des gewebeklers Liniment-Fimomed bci verletzungen von leber und mls // Zbl. chir. - 1981. - Bd. 106, № 7-88. - S. 124-126. Heler H.E. Splenectomy and serious infection // Scand. J. Haemat. - 1980. - Vol. 24. - P. 5. Mahon P.A., Sutton J.R. Nonoperative management of adlta splenic injure due to blunt trauma: A warning // Amer. J. Surg. - 1985. - Vol. 149, № 6. - P. 721-756. Mahon P.A., Sutton J.R. Nonoperative management of adlta splenic injure due to blunt trauma: A warning // Amer. J. Surg. - 1985. - Vol. 149, № 6. - P. 721-756. Pachter H.L., Hofstetter S.R., Spencer F.C. Kvolving concepts in splenic surgery. Splenorrhaphy versus splenectomy and postaplenectomy drainage: Experience in 195 patients // Am. Surg. - 1981. - Vol. 194, № 3. - P. 262-267. Pate J.W., Peters T.G., Andrews C.R. Postslenectomy complication // Amer. Surg. - 1985. - Vol. 51, № 8. - P. 437-441. Robinette C., Fraumen J. Splenectomy and subsement mortakity in vetekana of the 1939 - 1945 war // Lancet. - 1977. - Vol. 16. - P. 431-433. Spirig P., Vogt B. kritische Bemerkungen zur organerthaltenden terapie der milruptur und zur flage der milzreplantation nach splenectomie // Helv. Chir. Acta. - 1986. - Vol. 53, № ½. - P. 29-31. Stawn T. et al. Prognostic significance of serious biochemical changes following liver trauma // Ann. Surg. - 1980. - Vol. 46. - P. 111. Tesluk G., Thomas C. et al. Fatal overwhelming postsplrnectomy in severe congenital osteopetrosis // J. Pediat. Surg. - 1984. - Vol. 19, № 2. - P. 269-272. Touloukian R.J. Splenic preservation in children // Med. J. Surg. - 1985. - Vol. 9, № 2. - P. 214-221. Toy F.K., Reed W.P., Taylof L.S. Experimental splenic preservation employing microwave surgical techniques: A preliminary report // Surgery. - 1984. - Vol. 96, № 1. - P. 117-121. Uraski U. Splenektomia w swiete wspoezecnych pogladow // Polski tigodnik lekarski. - 1982. - Vol. 37. - P. 1109-1112. Wybran J. Les sequelles immunologiques et hemotologiqus de la splenectomia // Acta Chir. Belg. - 1983. - № 3. - P. 212-216

Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25 % пострадавших с травмой живота [21]. В структуре травмы преобладают закрытые повреждения - от 47 до 92 % [22, 23]; при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20 % [1], летальность составляет 40,9 % [21].

Селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых - участие в кроветворении и иммунном статусе организма [4, 8]. Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [5, 13]. После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза [11]. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретpaкции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений [14]. Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности XIII плазменного фактора свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина III. Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации [14]. Однако исследований по изучению влияния вида выполненной операции по поводу повреждения селезенки на изменение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в доступной литературе нами не обнаружено.

Доказано участие селезенки в иммунном статусе организма. Селезенка относится к периферическим лимфоидным органам [5, 7]. В ней концентрируются супрессорные, хелперные лимфоциты и часть эффекторных клеток, а также происходит процесс активного антителообразования и продукция гумopaльных медиаторов иммунитета [7]. В селезенке содержится приблизительно 35 % Т-лимфоцитов и около 65 % В-лимфо- цитов [5, 10]. В ней протекают оба этапа дифференцировки антителообразующих клеток из костномозговых предшественников, в то время как для Т-лимфоцитов антиген-независимый этап дифференцировки из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, а антигензависи- мый - в селезенке [16]. Сложное строение лимфатических фолликулов селезенки, включающих тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, создает благоприятные условия в органе для кооперации клеток в иммунном ответе [2, 10]. Несомненно, что удаление селезенки приводит к изменению иммунного статуса организма и развитию инфекционных осложнений, особенно вызванных условно-патогенной микрофлорой. При исследованиях в послеоперационном периоде наиболее часто обнаруживается рост St. Pneumonia, реже выделяются E. coli, стрептококки, сальмонеллы и малярийный плазмодий. С этими микроорганизмами связывается возникновение гнойно-септических осложнений, особенно бронхо-легочных [37].

Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30 % [33]. При этом летальность составляет 16-30 % [32]. С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения - аутолиентрaнcплантация [15].

Осложнения отдаленного послеоперационного периода, связанные с выпадением функций селезенки, получили название «постспленэктомический синдром». При этом наиболее опасно появление таких осложнений у детей, поскольку они проявляются повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью [4]. Из других последствий удаления селезенки наиболее опасен тяжелый постспленэктомический сепсис или OPSI - синдром [44]. У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием, как кровотечений, так и тромбоэмболий.

Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее [3]. До недавнего времени основной признанной тактикой при травме селезенке была только оперативная. Считалось, что оперативное лечение гарантирует хороший прогноз, так как кровотечение при повреждениях селезенки самостоятельно останавливается крайне редко [11]. Однако в последние годы появилось значительное число сообщений, посвященных консервативному ведению пациентов с повреждениями селезенки [26, 28, 34, 36, 45].

T. Stawn [40], были разработаны критерии, позволяющие избегать хирургического лечения при травме селезенки:

1. Быстрая стабилизация гемодинамики после инфузионной терапии.
2. Отсутствие других серьезных абдоминальных повреждений.
3. Отсутствие экстраабдоминальной травмы, требующей пролонгированной общей анестезии, или отсутствие травмы, сопровождающейся потерей сознания.
4. Прогрессирующая положительная симптоматика в процессе лечения пациента.

В то же время у детей, по данным P.A. Mahon [35], критериями выбора консервативного лечения при травме селезенки служат:

1. Незначительная травма.
2. Сомнительные клинические признаки повреждения селезенки.
3. Состояние, легко стабилизирующееся инфузионной терапией.
4. Селезенка - единственный поврежденный орган.
5. Тщательный мониторинг за больным.

По мнению G. Tesluk [41], C. Robinette [38], S.G. Agnew [26], R.I. Touloukian [42], консервативная тактика чаще используется в педиатрической пpaктике. Некоторые авторы при травме селезенки применяют этот метод лечения и у взрослых [27, 30, 43].

Однако для неоперативного лечения повреждений селезенки особое внимание должно уделяться точной диагностике. С этой целью Г.К. Бугулов [6], предлагает широкое использование лапароцентеза и лапароскопии. По мнению ряда авторов, применение лапароскопии имеет ряд преимуществ перед неинвазивными методами. К преимуществам можно отнести следующие факторы: лапароскопия позволяет оценить хаpaктер повреждения органа, наличие продолжающегося кровотечения и объем внутрибрюшного кровотечения [19]. При этом в случае при прикрытии места разрыва сальником, который не рекомендуется отодвигать и проводить другие манипуляции при отсутствии кровотечения во время лапароскопии [24]. Необходимо отметить, что остановившиеся кровотечение и тампонада сальником места разрыва при разрыве селезенки во время лапароскопии отмечается в 94,2 % наблюдений [9]. В этих случаях оперативное вмешательство необходимо заканчивать санацией брюшной полости и подведением дренажей в малый таз и к месту разрыва [9].

Необходимо подчеркнуть, что применение УЗИ в ургентной хирургии значительно расширяет возможности индивидуального подхода к оказанию помощи больным с травмами селезенки. Ультразвуковое исследование в большинстве случаев позволяет обнаружить повреждение селезенки, выбрать правильную тактику лечения, а также обеспечить динамическое наблюдение за состоянием поврежденного органа [13]. К противопоказаниям для оперативного лечения селезенки, выявленные при УЗ-ис- следовании, ряд авторов относят подкапсульные гематомы без признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Консервативное лечение повреждений селезенки должно включать госпитализацию в палату интенсивной терапии, клинико-лабораторный скрининг, УЗИ брюшной полости в динамике, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз, гемостатиков, по показаниям эритроцитарной массы, применение локальной гипотермии [18, 20, 25]. Основным критерием для выбора консервативного лечения больных с травмами селезенки является наличие стабильной гемодинамики [24]. При этом отмечается очень низкая вероятность продолженного или отсроченного кровотечения при травматических повреждениях селезенки, особенно у детей [17]. Проведенные динамические исследования показывают, что скопившаяся кровь в брюшной полости спонтанно исчезает, а уменьшение гематомы и полное рассасывание ее на 21 сутки [17, 25].

При изучении отдаленного послеоперационного периода послеоперационных осложнений в виде посттравматических кист не наблюдается [17].

Несомненным остается и тот факт, что консервативное лечение повреждений селезенки относится к рискованным мероприятием и требует хорошего оснащения аппаратурой лечебного учреждения, подготовки врачей. Шаблона здесь нет, и не может быть. По данным зарубежных авторов [39], консервативный метод лечения можно применять только при наличии аппаратуры для диагностики (сонограф, сканер, компьютерный томограф), а также при возможности постоянного мониторинга за больным и достаточном запасе кровезаменителей. Такие больные нуждаются в тщательном мониторинге и в случае наличия продолжающегося кровотечения, проявляющегося нестабильной гемодинамикой, требуют немедленного оперативного вмешательства. К сожалению, консервативная тактика не гарантирует отсутствия отдаленных опасных для жизни геморрагических осложнений [31]. Так, по данным P.A. Mahon [35], 43 % больных после попытки консервативного лечения через некоторое время были все-таки оперированы в связи с продолжающимся кровотечением, проявляющимся нестабильной гемодинамикой. Применение консервативной тактики лечения травмы селезенки противопоказано при не исключенном внутрибрюшном кровотечении, проявляющемся нестабильной гемодинамикой, анемизацией больного [19].

Вместе с тем консервативное лечение повреждений селезенки имеет ряд недостатков, к которым можно отнести экономическую эффективность. Так, длительность пребывания в стационаре таких больных составляла 45 дней, в то время как при раннем хирургическом лечении - всего лишь 11 дней [29].

Таким образом, представленный обзор литературы показывает, что консервативное лечение травм селезенки требует более широкого внедрения в пpaктику. Однако эта тактика не всегда применима из-за опасности повторных кровотечений. 

---