ИММУННЫЙ ГОМЕОСТАЗ У БОЛЬНЫХ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ УЗЛОВОГО ЗОБА

Патологические изменения в щитовидной железе приводят к нарушениям в регуляции иммунного ответа не только за счет модуляции свойств отдельных популяций иммунокомпетентных генов, но и на молекулярно - генетическом, внутриклеточном уровнях, с помощью изменения экспрессии разных форм цитокинов. Тесная взаимосвязь и взаимозависимость нейроэндокринной и иммунной систем позволяют обоснованно говорить о необходимости комплексного подхода к ведению больных с узловыми образованиями щитовидной железы [3]. С этой точки зрения представляется актуальным применение лекарственных способов воздействия, позволяющих корригировать нарушения разных параметров единого структурно-функционального блока иммунно-эндокринной системы.
Узловые образования щитовидной железы являются распространенной проблемой и диагностируются у 20-67% случайно отобранных людей, при этом с более высокой вероятностью у женщин и лиц пожилого возраста обоего пола. Терапевтические методы лечения направлены в основном на достижение эутиреоза за счет заместительной терапии, но они не способны восстановить иммунодепрессию после оперативного лечения, что ведет к возникновению рецидива зоба. Так, рецидивы зоба возникают при энуклеации узлов в 47,4%, при гемитиреоидэктомии в 37%, субтотальной резекции - 23% [7]. Трудность лечения таких больных обусловлена выраженным рубцово-спаечным процессом в ложе щитовидной железы, нарушением капсулы железы и отсутствием четких границ тканей [1]. Наиболее высокая частота рецидивов дифференцированного paка отмечается в течение первых 5 лет после операции [6]. Повторные операции приводят к возрастанию риска послеоперационных осложнений в 3-10 раз [2].Таким образом, наиболее распространенным в медицинской пpaктике для предупреждения рецидива узлового зоба после операции на щитовидной железе является использование заместительной терапии тиреоидными гормонами (гормонами щитовидной железы). С целью снижения уровня ТТГ до 0,1-0,3 мМЕ/л рекомендовано назначение гормонов щитовидной железы в дозе 100-150 мкг в сутки. Расчет дозы: от 2,2 до 2,5 мкг на 1 кг веса в день. Принимается вся суточная доза утром, натощак в один прием [4].
Тиреоидные препараты устраняют симптомы гипотиреоза, поддерживают нормальный обмен веществ в организме. Кроме того, они необходимы для нормального функционирования всех органов и функциональных систем организма:
- Стимулируют глюконеогенез и метаболизацию углеводов.
- Стимулируют метаболизацию жиров.
- Активизируют костный метаболизм с активацией функции остеобластов и остеокластов.
- Усиливают сократимость миокарда и увеличивают объем выброса крови, систолическое и пульсовое давление, а также потребность миокарда в кислороде.
- Влияют на синтез, трaнcпорт, метаболизм и периферические эффекты пoлoвых гормонов [8].
Критерием адекватности лечения является исчезновение симптомов недостаточной функции щитовидной железы. Иногда возникает вопрос о целесообразности использования комбинированных препаратов, содержащих и тироксин, и трийодтиронин в различных соотношениях. По современным представлениям, показанием к использованию комбинированных препаратов является нарушение периферической конверсии гормонов тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3). Монотерапия Т4 имеет неоспоримое преимущество перед комбинацией Т4 и Т3, поскольку позволяет избежать экзогенного субклинического тиреотоксикоза. Препараты гормонов щитовидной железы назначаются либо для заместительной, либо для супрессивной терапии. Ряд ретроспективных исследований по поводу узлового зоба с длительностью наблюдения от 5 до 8 лет показали, что назначение левотироксина не снижает частоту рецидивов зоба [6]. Оперативное лечение на гормональном органе является стрессом для организма приводящий к нарушению иммунного гомеостаза на долгие месяцы, и даже годы.
Хирургическая агрессия в первую очередь влияет на показатели клеточного звена иммунитета:
- отмечено снижение уровня лимфоцитов периферической крови в первые двое - трое суток после операции на 5-8%;
- среди популяций наибольшее изменение претерпевают Т-клетки: общее число Т-лимфоцитов уменьшается на 11-13%, тогда как уровень В-клеток снижается всего на 2-4%;
- уровень Т-лимфоцитов с хелперной активностью после обезболивания и операции снижается на 7-8%, причем такая тенденция прослеживается довольно длительное время (до пяти-семи суток);
- показатели Т-супрессоров также подвержены изменениям: уровень их снижается, однако не так значительно, как Т-хелперов, и составляет к концу третьих суток 97-99% от исходного;
- соотношение Тх/Тс снижается на 8-10%, что говорит о наличии кооперативных расстройств в системе иммунитета.
В настоящее время благодаря достижениям клеточной и молекулярной иммунологии установлена основная причина развития индуцированного иммунодефицита после хирургической операции. Этой причиной является нарушение взаимодействия между двумя основными иммунорегуляторными субпопуляциями лимфоцитов: TH1-и ТН2-клетками [8]. В нормальном организме существует определенный баланс между этими субпопуляциями лимфоцитов, обеспечивающий нормальное функционирование всех компонентов иммунной системы. В результате хирургических операций и травм развивается дисбаланс ТН1- и ТН2-клеток, заключающийся в подавлении активности первых и преобладании активности вторых [9]. ТН1-клетки продуцируют провоспалительные цитокины: ФНО и у-интерферон, играющие исключительно важную роль в противоинфекционной защите. Эти цитокины стимулируют фагоцитоз микробов нейтрофилами и макрофагами, усиливают функциональную активность NK-клеток, способствуют образованию цитотоксических Т-лимфоцитов. ТН2-клетки продуцируют противовоспалительные цитокины: ИЛ-4 и ИЛ-10. Таким образом дисбаланс ТН1- и ТН2-клеток, заключающийся в преобладании вторых над первыми, является основной причиной формирования послеоперационного иммунодефицита. Очевидно, что дисфункция иммунной системы, обусловленная как воспалительной реакцией, так и связанная с нарастающей иммунодепрессией, является не просто фоном, а одним из главных компонентов патогенеза - тем маховиком, который раскручивает основные патологические процессы в оперированном орга- не [5], что в дальнейшем ведет к возобновлению поражения данного органа.
Цель исследования - изучить состояние иммунной системы у больных с узловыми образованиями щитовидной железы в послеоперационном периоде, до начала заместительной терапии. Дать клиническую оценку эффективности применения иммуномодуляторов (иммунофана, нуклеината натрия) в сочетании с тиреоидными препаратами в послеоперационном периоде у больных с узловыми образованиями щитовидной железы.
Проанализировать результаты комплексного лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы и частоту возникновения у них рецидивов заболевания.
Материалы и методы исследования
Всего обследовано 126 человек с узловыми образованиями ЩЖ, из них 68 женщин и 58 мужчин. Возраст большинства больных приходится на 30-60 лет у мужчин в 49 случаях (84,4%) и у женщин в 53 случаях (77,9%). Все больные проживали в эндемичных районах по заболеваниям щитовидной железы: Приволжский Федеральный округ (Саратовская область) - 95 (75,4%), Южный Федеральный округ (Волгоградская область, Астpaxaнская область, Чеченская республи- ка) - 31 (24,6%). Среди больных с многоузловыми поражениями щитовидной железы преобладало поражение двух долей без поражения перешейка - 65 (51,7%), одна доля была поражена у 51 больного (40,4%). Поражение одной доли включая перешеек, диагностировалось у 7 больных (5,5%), поражение двух долей с поражением перешейка - у 3 больных (2,4%).
Все больные с узловыми образованиями щитовидной железы были прооперированы. Объем оперативного вмешательства определялся в зависимости от объема поражения щитовидной железы. Большей части больных была проведена гемитиреоидэктомия одной доли железы с истмусэктомией - 81 (64,2%).Резекцию одной доли щитовидной железы без перешейка была проведена 34 больным (26,9%), резекция одной доли ЩЖ и перешейка - 4 больным (3,3%), резекция двух долей без перешейка - 7 больным (5,6%). У 10 (7,9%) больных выполнялись симультанные операции.
Оценка лабораторных показателей. У всех больных были определены параметры иммунитета, биохимические, гематологические показатели. Для оценки иммунного статуса определялся субпопуляционный состав лимфацитов периферической крови - СD3+, CD4+, CD16+, CD16+, CD19-методом люминисцентной микроскопии, отношение CD4+/CD8+, ЦИК - в акции с раствором полиэтиленгликоля на спектрометре. Иммуноглобулины (IgA, IgG, IgМ) определяли по методу Манчини.
Результаты исследования и их обсуждение
Исходные значения содержания лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови имели достоверное снижение (р < 0,05) по сравнению с группой здоровых доноров, но не выходили за пределы возрастной нормы (табл. 1). При этом отмечалось снижение абсолютных значений лейкоцитов у больных прооперированных с узловыми образованиями ЩЖдо 5,8 ± 0,022 в мкл. Количество лимфоцитов также имело тенденцию к снижению до 1,4 ± 0,013 в мкл соответственно. Относительные показатели количества лейкоцитов и лимфоцитов оставались в пределах нормы.
Таблица 1 Содержание лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови до начала исследования
|
|
Клинически здоровые доноры |
Больные прооперированные по поводу узловых образований щитовидной железы |
Р |
|
|
Лейкоциты |
в мкл |
6,6 ± 0,024 |
5,8 ± 0,022 |
< 0,05 |
|
Лимфоциты |
в мкл |
2,0 ± 0,015 |
1,4 ± 0,013 |
< 0,05 |
Изменения гематологических показателей имели тенденцию к снижению для всех больных прооперированных по поводу узловых образований ЩЖ (табл. 2).
Таблица 2 Гематологические показатели у больных с узловыми образованиями щитовидной железы
|
|
Клинически здоровые доноры |
Больные прооперированные по поводу узловых образований щитовидной железы |
Р |
|
|
Тромбоциты |
в мкл |
246 ± 48,2 |
212,8 ± 48,4 |
< 0,05 |
|
Эритроциты |
в мкл |
4,25 ± 44,2 |
4,14 ± 44,6 |
< 0,05 |
|
Гемоглобин |
в мкл |
128 ± 98,2 |
121,5 ± 98,4 |
< 0,05 |
Из табл. 2 видно, что снижение содержания эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобина в периферической крови выражено у прооперированных больных. Количество тромбоцитов составило 212,8 ± 108,4 в мкл, эритроцитов - 4,14 ± 44,6 в мкл.
При анализе иммунограмм пациентов исследуемой группы были отмечены изменения со стороны исходных показателей всех звеньев иммунитета (табл. 3).
Иммунограмма пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы хаpaктеризовалась снижением содержания субпопуляций Т - клеток. Содержание СD3+ - клеток у больных составило 61,5 ± 0,020 в мкл; СD4+ - клеток - 32,8 ± 0,045 в мкл; СD8+ - клеток - 19,2 ± 0,038 в мкл, тогда как у здоровых доноров значения данных показателей были выше: СD3+ - клетки - 62,5 ± 0,044 в мкл; СD4+ - клетки - 37,0 ± 0,042 в мкл; СD8+ - клетки - 23,3 ± 0,032 в мкл.
Таблица 3 Показатели клеточного звена иммунитета
|
|
Клинически здоровые доноры |
Больные прооперированные по поводу узловых образований щитовидной железы |
Р |
|
|
СD3+-клетки (Т-лимфоциты) |
в мкл |
62,5 ± 0,044 |
61,5 ± 0,020 |
< 0,05 |
|
СD4+-клетки (Т-хелперы) |
в мкл |
37,0 ± 0,042 |
32,8 ± 0,045 |
< 0,05 |
|
СD8+-клетки (Т-супрессоры) |
в мкл |
23,3 ± 0,032 |
19,2 ± 0,038 |
< 0,05 |
Изменение содержания в крови Т-лимфо- цитов опосредовано влияет на содержание В-лимфоцитов, что и подтверждается результатами наших исследований. Количество В-лимфоцитов у больных с узловыми образованиями ЩЗ имеет тенденцию к снижению - 17 ± 4,2 в мкл, у здоровых доноров данный показатель составил 18 ± 5,5 в мкл. Вследствие снижения В-лимфоцитов уменьшается количество иммуноглобулинов (табл. 4).
Таблица 4 Показатели гумopaльного звена иммунитета
|
|
Клинически здоровые доноры |
Больные прооперированные по поводу узловых образований щитовидной железы |
Р |
|
|
СD20+-клетки (В-лимфоциты) |
в мкл |
18,0 ± 0,025 |
17,0 ± 0,022 |
< 0,05 |
|
Ig A |
г/л |
3,4 ± 0,024 |
2,0 ± 0,017 |
< 0,05 |
|
Ig M |
г/л |
1,9 ± 0,020 |
1,4 ± 0,017 |
< 0,05 |
|
Ig G |
г/л |
14,8 ± 0,016 |
12,6 ± 0,024 |
< 0,05 |
Из приведенных данных видно, что снижение иммуноглобулинов весьма значительно. Уровень иммуноглобулина А (Ig A) у больных с узловыми образованиями ЩЖ составил 2,0 ± 0,017 г/л, у здоровых доноров - 3,4 ± 0,024 г/л. Содержание иммуноглобулинов М и G (Ig M и Ig G) также было снижено и составило 1,4 ± 0,017 и 12,6 ± 0,024 г/л в сравнении со здоровыми донорами 1,9 ± 0,020 и 14,8 ± 0,016 г/л соответственно.
Выводы
Таким образом, проведенное оперативное вмешательство у больных с узловыми образованиями щитовидной железы дает достоверное снижение абсолютных показателей иммунитета во всех его звеньях. Учитывая существование тесной функциональной связи между эндокринной и иммунной системами, является актуальным применение в комплексном лечении заболеваний эндокринной системы иммуномодуляторов. Лечение иммуномодуляторами необходимо включать в схемы лечения больных послеоперационным гипотиреозом.
Список литературы
- Воскобойников В.В., Ванушко В.Э. Диагностика, тактика хирургического лечения больных с многоузловым зобом: методические рекомендации, 2001. - С. 7-10.
- Гащенко А.Д. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. - 2000. - С. 7-10.
- Земсков В.М., Караулов А.В., Феодаритова Е.А. - М.: Из-во «Наука», 2002. - С. 178-179.
- Калинин А.П., Левит И.Д. Лечение больных аутоиммунным тиреоидитом // Тер.архив. - 1987. - №4. - С. 123.
- Козлов В.К. Острые и неотложные состояния в пpaктике врача. - 2008. - №4.
- Петунина Н.А. Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической пpaктике. - М.: Изд-во «ИнтелТек», 2003. - С. 4-5.
- Фадеев В.В., Захарова С.М., Паша С.П. Многоузловой эутиреоидный зоб // Клиническая тиреодология. - 2004. - Т2, №2. - С. 22-23.
- Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: руководство для врачей. - 2002. - С. 18-19.
- Percutaneous ethanol injection may be a definitive treatment for symptomatic thyroid cystic nodules not treatable by surgery: five-year follow-up study / M. Zingrillo, M. Torlontano, R. Chiarella et al. // Thyroid. - 1999. - Vol. 9. - P. 763-767.
- Tarantino L. Percutaneous ethanol injection of large autonomous hyperfunctioning thyroid nodules / L. Tarantino, A. Giorgio, N. Mariniello // Radiology. - 2000. - Vol. 214 (1). - P. 143-148.
Статья в формате PDF
123 KB...
11 08 2026 16:22:32
Статья в формате PDF
266 KB...
10 08 2026 18:16:15
Статья в формате PDF
286 KB...
09 08 2026 20:29:24
Статья в формате PDF
221 KB...
08 08 2026 15:16:42
Статья в формате PDF
116 KB...
07 08 2026 9:34:29
Статья в формате PDF
124 KB...
06 08 2026 17:57:17
Статья в формате PDF
104 KB...
05 08 2026 14:10:16
Статья в формате PDF
113 KB...
04 08 2026 18:16:25
Статья в формате PDF
111 KB...
02 08 2026 8:17:39
Статья в формате PDF
123 KB...
01 08 2026 7:28:28
30 07 2026 1:26:15
Статья в формате PDF
107 KB...
29 07 2026 9:31:38
Статья в формате PDF
478 KB...
28 07 2026 11:15:17
Статья в формате PDF
133 KB...
27 07 2026 1:41:51
К концу ХХ века накопилось огромное количество фактов и доказательств научной несостоятельности постулатов теории относительности (ТО), положенных в основу физических представлений о структуре микро- и макромира. ТО оторвала науку от изучения природных взаимосвязей, подменив их уравнениями с некими значками без чёткого понимания их сущности: масса, заряд, магнетизм и т.д. Игнорирование законов Природы привело человечество к цивилизационному кризису – нарушено равновесие биосферы. Причина глобальных изменений состоит в том, что антропогенное производство энергии в десятки раз превышает допустимый по законам межсистемного обмена порог. Продолжение технократического развития – тупик, катастрофа. Необходимо новое естествопонимание на основе аксиомы: «Мир построен системно». Структура материального мира определяется взаимодействием непрерывной не материальной вихреобразной среды и дискретных образований материи – элементарных частиц, из которых закономерно и системно построено всё от атомов до звёзд и галактик.
...
26 07 2026 6:48:46
Статья в формате PDF
137 KB...
25 07 2026 8:11:11
Статья в формате PDF
153 KB...
24 07 2026 15:19:49
Исследовано водно- и спирто-щелочное расщепление 1,4-бис (диметилэтил-, диэтилметил и диметилфенацил)-2,3-дибромбут-2-ениленаммоний дигалоген-идов. Показано, что в отличие от их триметильного аналога, во всех случаях расщепление протекает в довольно жестких условиях (высокие температуры, избыток щелочи), с образованием сложной смеси продуктов.
...
23 07 2026 9:43:48
Статья в формате PDF
250 KB...
21 07 2026 6:37:34
Статья в формате PDF
183 KB...
20 07 2026 12:30:16
Статья в формате PDF
214 KB...
18 07 2026 23:59:21
Статья в формате PDF
244 KB...
17 07 2026 20:13:36
В работе приводится анализ мотивации выбора профессии педагога на основе изучения профессиональной ориентации в группе студентов факультета дополнительных профессий СГПИ.
...
16 07 2026 3:23:26
15 07 2026 2:47:19
Статья в формате PDF
265 KB...
14 07 2026 9:57:10
Статья в формате PDF
258 KB...
13 07 2026 11:52:55
Статья в формате PDF
141 KB...
12 07 2026 6:45:30
Статья в формате PDF
126 KB...
11 07 2026 20:50:13
Самоорганизация мерзлотных геохимических ландшафтов определяется явлением криобиогенеза и эффектами, которые он вызывает. Криобиогенез - это единство и взаимосвязь биогенных и криогенных процессов, формирующих мерзлотную экосистему, в которой геохимические процессы и миграция химических процессов тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены энергией, веществом и информацией живого вещества и криогенеза. Главным условием возникновения и развития мерзлотных ландшафтов является непрерывный периодический (зима-лето) круговорот вещества во времени - криогенный и биогенный, проявляющийся в единстве, взаимодействии и соответствии друг с другом. Периодичность и взаимодействие этих главных противоположных процессов обеспечивают целостность и устойчивость системы. Периодичность явлений (зима-лето, оледенение - межледниковье) - важный признак мерзлотных ландшафтов. Этот признак обобщающий критерий и мера самоорганизации системы. В мерзлотном ландшафте биологический круговорот выполняет основную организующую роль. Он связывает воедино биогенный и криогенный циклы миграции - потоки вещества и энергии биогенеза и криогенеза, создают новую информационную систему, отличную от исходных составляющих. Криогенез и самоорганизация наиболее ярко проявляются в экосистемах на рудных провинциях, геохимически специализированных породах, нефтегазоносных и угленосных породах. Высокая самоорганизация мерзлотных ландшафтов (экосистем) Северной Азии с высокой биопродуктивностью и биоразнообразием с обилием животных (звери и рыбы) были главным фактором этногенеза.
...
10 07 2026 4:21:42
Способ глазомерного учета выхода сортиментов из деревьев лесного древостоя широко применялся в дореволюционное время под названием коммерческая таксация.
Исходя из биотехнического принципа в лесной экономике показана возможность выполнения коммерческой таксации древостоя моделированием стоимостных и возрастных распределений лесных деревьев по текущим рыночным ценам на круглые лесоматериалы.
...
09 07 2026 11:42:39
Статья в формате PDF
132 KB...
08 07 2026 18:21:40
Статья в формате PDF
112 KB...
06 07 2026 9:13:31
Статья в формате PDF
107 KB...
05 07 2026 9:38:32
Статья в формате PDF
111 KB...
04 07 2026 11:41:39
Изучено становление лимфоидного аппарата и морфология органов пищеварительного тpaкта в зависимости от смены питания при создании экспериментальной модели.
Исследованы 3 группы белых крысят линии «Вистар», из которых 2 группы - экспериментальные, 3-я - контрольная. Крысята получали естественное, смешанное и искусственное вскармливание. Установлены морфо-функциональные изменения в стенке тонкой, толстой кишки, желудка, паренхиме печени, охватывающие 3 стадии процесса адаптации к хаpaктеру питания.
...
03 07 2026 14:43:38
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::