ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА И АЛГОРИТМЫ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

1

• Авторы
• Файлы

Хлюстов В.Н. Абидов М.Т. Гончарук А.В. Статья в формате PDF 161 KB При иммуноморфологическом изучении различных органов иммуногенеза и артерий при атеросклерозе, взятых от лиц, погибших от ИБС в 64%, были выявлены выраженные иммуноморфологические сдвиги в лимфатических узлах и селезенке. В парааортальных лимфоузлах у всех обследованных наблюдался В -иммунный ответ и у 23% выявлены перестройки и в Т-зонах, т.е. развивался иммунный ответ смешанного типа (П.В. Пигаревский, 1986).

В стенках сосудов под липидными пятнами обнаруживалась гипертрофия и плазматизация зародышевых центров вторичных лимфоидных фолликулов коркового слоя парааортальных лимфоузлов, а также скопление большого числа плазматических клеток в мозговом слое. В Т -зоне парааортальных лимфоузлов, контролирующих участки аорты с начальными атеросклеротическими изменениями, в 1.5 раза по сравнению с нормой увеличивается число СД4+ - клеток (Т - хелперов). А параллельный анализ стенки артерий показал, что в иHTиMе аорты в зоне липидных пятен почти в 2 раза возрастает число Т -клеток СД4+. Из Т -лимфоцитов в очагах атерогенеза 70% составляют Т -хелперы «СД4+» (В.А. Нагорнев, 2000, 2002).

Как видно, что наиболее существенно при атеросклерозе изменяется тимусзависимое звено иммунной системы. У больных ИБС в возрасте старше 40 лет в периферической крови достоверно снижено количество тимусзависимых клеток СД8 (Т- супрессоров), сочетающееся со снижением их активности /В.Г. Попов, 1980; В.Г. Попов, П.В. Пигаревский, 1985; А.Н. Климов, 1995.

В норме период жизни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) составляет 3 суток. При атеросклерозе период жизни ЛПНП увеличивается до 4,5 суток. В результате их перекисного окисления образуются модифицированные м-ЛПНП, которые воспринимаются иммунной системой как чужеродные и запускается синтез аутоантител к м-ЛПНП с образованием циркулирующих иммунных комплексов «м-ЛПНП+аутоантитело». Контроль за этим процессом осуществляют Т-супрессоры (СД8), которые однако погибают под воздействием м-ЛПНП. По нашим данным соотношение СД4/СД8 при атеросклерозе увеличивается до 3-6. Циркулирующие иммунные комплексы блокируют Fc -рецепторы на Т -клетках, что приводит к снижению активности Т -супрессоров.

В связи с дефицитом популяции Т-супрессоров и снижением их активности возникает тимус - ависимый иммунодефицит и развивается сенсибилизация к апо-В содержащим липопротеидам. Как следствие этого происходит не программируемый синтез аутоантител к ЛПНП и различным тканям сосудистой стенки с образованием циркулирующих иммунных комплексов, способствующих прогрессированию атеросклероза /А.Н. Климов 1986/.

Процесс отложения липидов в иHTиMе артерий сопровождается проникновением лейкоцитов в стенку сосуда. На поверхности эндотелия в результате адгезии, из за токсического раздражения, вызванного м-ЛПНП, происходит накопление моноцитов и Т -лимфоцитов. Попав в иHTиMу сосуда моноциты движутся в направления раздражения. В результате воздействия м-ЛПНП на моноциты, последние превращаются в гипеpaктивированные макрофаги, которые продуцируют острофазовые белки. Макрофаги поглощают м-ЛПНП. Переполненные м - липопротеидами макрофаги превращаются в пeниcтые клетки.

м-ЛПНП в очагах атерогенеза запускают каскад реакций, хаpaктеризующих иммунное воспаление. Среди медиаторов воспаления в местах атеросклеротического поражения артерий выявляется в наибольшем количестве фактор некроза опухоли альфа (ФНОa). Главной мишенью для ФНОa при атерогенезе являются эндотелиоциты. Влияние ФНОa на эндотелий во многом аналогично эффекту, вызываемому интерлейкином ИЛ-1, который также повышается, и приводит к выработке клетками эндотелия хемоадгезивных молекул. Локально действующие цитокины (ИЛ-1, ФНОa), стимулируют продукцию интерлейкина-6, который в свою очередь увеличивают экспрессию гена С -реактивного белка (СРБ) в печени /О.П. Шевченко 2003/.

Весь этот процесс приобретает хроническое течение по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа с само регуляцией. При этом уже не имеет принципиального значения уровни холестерина и триглицеридов в крови, поскольку иммуновоспалительный механизм запущен, и он будет прогрессировать / В.А. Нагорнев 2000, Е.В. Покровская 2001/.

Вовлечение в патологический процесс клеток моноцитарно - макрофагального ряда с последующей активной выработкой комплекса биологически активных веществ, усугубляющих клеточные и сосудистые нарушения, представляет собой одно из обязательных звеньев развития воспаления. Воздействуя на это ключевое звено, можно патогенетические влиять на течение разнообразных воспалительных процессов вне зависимости от инициирующих факторов /М.Т. Абидов 1990/.

В лечении атеросклероза важно не только применение средств снижающих холестерин, но и использование препаратов и различных факторов нормализующих Т - клеточный иммунитет, а также влияющих на секрецию макрофагами острофазовых белков, цитокинов и факторов роста, с тем чтобы предупредить или задержать развитие атеросклеротического процесса /А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева 1995, В.А. Нагорнев, О.А. Яковлева, С.В. Мальцева 2000/.

Вот почему в настоящее время поиск путей коррекции клеточного и гумopaльного иммунитета будет иметь особую роль в лечении атеросклероза и его осложнений. Для иммуномодулирующей терапии нами применялись: как медикаментозные так и не медикаментозные методы.

Материалы и методы.

В группу вмешательства было взято 198 мужчин больных в возрасте 49 - 75 лет. У всех пациентов была ИБС с активацией атеросклеротического процесса. Верификация атеросклероза проводилась из анамнеза - перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, купирующаяся приемом нитратов и гиперлипидемия.

 В качестве контроля эффективности лечения атеросклероза нами применялись биохимические, иммунохимические и функциональные методы исследований. Количественное определение аутоантител к ЛПНП проводилось иммуноферментным методом (В.Н. Хлюстов 1999, патент на изобретение № 2137134 от 15.04.1997 г.).

Алгоритмы иммуномодулирующей терапии атеросклероза.

1. Нормализация соотношения иммунокомпетентных клеток, а именно восстановление количества [СД8] Т-супрессоров (Т-активин «тимозин», по 100 мкг в/м номером 10 через 1 - 2 дня), внутривенная лазерное облучение крови [ВЛОК] и наружная лазерная терапия [НЛТ].
2. Прекращение воспалительного процесса в атеросклеротической бляшшке (тамерит по 0.1 в/м 10 - 20 дней, эйконол).
3. Очищение крови от циркулирующих иммунных комплексов (альгинаты из морских водорослей, ВЛОК).
4. Снижение бета-холестерина (ВЛОК и НЛТ, эйконол).
5. Повышение альфа-холестерина (тамерит, эйконол, ВЛОК, НЛТ).
6. Восстановление микроциркуляции в миокарде (эйконол, тамерит, ВЛОК).
7. Нормализация функции эндотелия сосудов (витамин С, эйконол).
8. Антиоксидантная терапия (эйконол, тамерит, витамин С, ВЛОК).

Для оценки эффективности стимуляции иммунной системы мы провели исследование по влиянию «Тимозина» - фирмы НПП ИрбисИмпекс, на функцию мононуклеарных клеток. По нашим данным в концентрации 100 мкг/мл «Тимозин» стимулирует цитотоксическую и пролиферативную активность мононуклерных клеток периферической крови здоровых доноров. Значительно стимулируется естественная киллерная активность и активируется митогенез иммунокомпетентных клеток. По данным А.Н. Климова (1990, 1995) применение Т-активина у больных ИБС приводит к нормализации соотношения СД4 и СД8 с положительным клиническим эффектом.

Т-активин (тимозин). Активные вещества - комплекс полипептидов из вилочковой железы млекопитающих. Иммуномодулятор. Индуцирует дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов в зрелые иммунокомпетентные клетки, нормализует взаимодействие Т и В - лимфоцитов, восстанавливает активность Т-супрессоров, стимулирует продукция альфа и гамма интерферона.

Тамерит (5-амино-1,2,3,4-тетрагидрофталазин-1,4-диона натриевой соли дигидрат), это иммуномодулирующий препарат с противовоспалительным и антиоксидантным действием. Препарат ингибирует обратимо (на 6-8 часов) гипеpaктивность макрофагов, уменьшает избыточный синтез провоспалительных факторов: интерлейкина-1, фактора некроза опухолей, других острофазовых белков и образование нитросоединений и перекисных соединений, определяющих развитие токсического синдрома; уменьшает потрeбление макрофагами кислорода и генерацию кислородных радикалов; восстанавливает антиген-презентирующую и секреторную функции клеток моноцитарно-макрофагального ряда. Нормализация функционального состояния макрофагов приводит к снижению аутоагрессии и восстановлению функции Т-лимфоцитов.

Альгинаты - соли альгиновой кислоты ламинарий (морской капусты) с катионами калия, натрия, кальция или магния. Альгинаты нормализуют соотношение Т и В - лимфоцитов, выводят из организма циркулирующие иммунные комплексы, холестерин, жирные кислоты и триглицериды.

Эйконол - (Омега - 3 полиненасыщенные жирные кислоты), оказывает иммуносупрессивное действие, подавляя активность макрофагов и снижает синтез лейкотриенов, уменьшает синтез простагландинов, изменяя при этом мембранную активность фагоцитов.

В качестве немедикаментозного иммуномодулирующего лечения нами использовалось низкоинтенсивное лазерное излучение «НЛИ». Экспериментальные исследования показали заинтересованность лимфоидной ткани в изменениях, происходящих при воздействии НЛИ. Многие авторы связывают иммуномодулирующий эффект лазерного излучения с влиянием на рецепторный аппарат иммунокомпетентных клеток. Причем стимулирующий эффект вызывает НЛИ при длине волны как 0,63 мкм (красный), так и при l = 0,89 мкм (инфpaкрасный). Кроме этого НЛИ оказывает антиоксидантное действие, снижает перекисное окисление липидов мембран тимоцитов.

При облучении зон центральных и периферических органов лимфоидной системы (тимуса, селезенки, лимфоузлов) выявлены положительные морфологические изменения, со значительным усилением процессов митотического деления иммунокомпетентных клеток, увеличением Т -супрессорного звена с восстановлением их активности.

Периферические лимфоузлы при локальном их облучении реагируют увеличением объемов лимфатических синусов, преимущественно мозговых и нарастанием плотности клеток лимфоидного ряда. После НЛИ на область селезенки усиливается митотическая активность лимфоцитов. Локальное воздействие ИК НЛИ на область тимуса вызывает стимуляцию выработки a1 -Тимозина, одного из гормонов тимуса, влияющего на функциональную активность Т -лимфоцитов.

Наружная лазерная рефлексотерапия /НЛР/.

Для наружной лазеротерапии используются аппараты "УЗОР" или "МУСТАНГ" с импульсной головкой ЛО-2 мощностью до 10 мВт и длиной волны l = 0.89 мкм. Лазеротерапия проводилась на фоне обычного лечения на корпopaльные точки по активирующей методике ежедневно, кроме воскресенья, по точкам "Базового рецепта", предложенного В.И. Козловым с соавторами в 1993 г. Мощность 2 мВт, частота 80 Гц, экспозиция 25 сек. на точку. Зона воздействия GI4, E36, VC12, MC6, RP6. Кроме этого, с этими же параметрами вначале курса проводится воздействие на область тимуса - R27 (справа), а затем в конце курса на область селезенки - VB24 (слева) по две процедуры на обе позиции.

Для снижения липидов крови, усиления оттока желчи от желчного пузыря и активации поджелудочной железы к "Базовому рецепту" добавляли по две корпopaльные точки. В одном сеансе использовали только одну из этих пар точек, и только справа по активирующей методике: понедельник F3, VB41; вторник F8, VB34; Среда F12, RP12; Четверг E19, F14; Пятница RP4 симметрично. Для усиления липидснижающего эффекта ежедневно стимулировали симметрично аурикулярные точки: Ar 22, Ar 26a, Ar 45.

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).

Для ВЛОК применяются аппараты: полупроводниковый "МУЛАТ" и гелий-неоновый "АЛОК-1" с длиной волны 0,63 мкм и мощностью 2 мВт на выходе световода. ПроцеДypa отпускается с использованием разовых стерильных игл и световодов типа "бабочка".

 ВЛОК проводится в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом РФ. Время одной процедуры 20 минут. На курс лечения от 6 до 10 процедур. Повторный курс через 6 месяцев. Критерием для прекращения ВЛОК является появление феномена "алой крови", обычно после 6 - 8 процедуры. При лазерной терапии не рекомендуется прием алкогольных напитков из-за инактивирующего действия алкоголя на эффекты лазеротерапии.

Результаты.

У обследованных больных коэффициент атерогенности (К.А.) составил 5,9 в основном за счет сниженного количества Хс ЛПВП и повышенного уровня Хс ЛПНП. Количество аутоантител к ЛПНП достигало 130,0 мкг/мл (N 50,0 мкг/мл). При исследовании Т - клеточного иммунитета выявлено увеличение коэффициента соотношения Т -хелперов (СД4) к Т -супрессорам (СД8) в среднем до 3,7 (N до 2,4) в основном за счет снижения Т-супрессоров (СД8) (табл.1)

Таблица 1. Динамика показателей липидтрaнcпортной системы и состояние  аутоиммунитета до иммуномодулирующей терапии

Число Больных ИБС	ХС общий Ммоль/л	Тг ммоль/л	Хс ЛПВП Ммоль/л	Аутоантитела К ЛПНП 1х10 г/л	Коэффициент Тх/Тс
198	6,9±0,5	2,9±0,4	1,0±0,1	130,0±8,80	3,7

Таблица 2. Динамика показателей липидтрaнcпортной системы и состояние аутоиммунитета после иммуномодулирующей терапии

Число Больных ИБС	ХС общий Ммоль/л	Тг ммоль/л	Хс ЛПВП Ммоль/л	Аутоантитела К ЛПНП 1х10 г/л	Коэффициент Тх/Тс
198	5,8±0,3	1,38±0,3	2,0±0,1	70,0±6,40	2,4

При обследовании через 10 дней после иммуномодулирующей терапии произошло снижение К.А. с 5,9 до 1,6 за счет резкого повышения Хс ЛПВП с 1,0 до 2,0 ммоль/л. При этом уменьшилось количество аутоантител к ЛПНП и нормализовался коэффициент СД4/СД8 (табл.2).

При обследовании через три месяца сохранился эффект действия курса проведенной иммуномодулирующей терапии в виде нормализации аутоиммунитета, выражающееся в сохранении нормального соотношения Тх/Тс в пределах 2,4 - 2,6 за счет увеличения СД8 (Т-супрессоров) и сниженного количества аутоантител к ЛПНП до 80 мкг/мл. При этом также сохранялось показатели повышенного уровня Хс ЛПВП в пределах 1,6 - 1,8 ммоль/л.

Таким образом наши предварительные результаты свидетельствуют, что в результате применения комплекса медикаментозной и немедикаментозной иммуномодулирующей терапии происходит нормализация в иммунокомпетентных органах со снижением коэффициента аутоагрессии (СД4/СД8) и уменьшением выработки аутоантител к ЛПНП. В результате развивается стабилизация атеросклеротического процесса в связи с прекращением воспаления в области атеросклеротической бляшшки со снижением холестерина липопротеидов низкой плотности и повышением холестерина липопротеидов высокой плотности.

Данные положительные результаты сохраняются 5 - 6 месяцев, через этот срок необходимо проводить повторный курс иммуномодулирующей терапии атеросклероза.

Дальнейшее исследования с определение фактора некроза опухоли альфа (ФНОa), С реактивного белка и интерлейкинов ИЛ1, ИЛ2 позволят уточнить эффективные подходы в лечении и вторичной профилактике атеросклероза и эффективность иммуномодулирующей терапии в сочетании со статинами в процессах регресса атеросклероза.

---