СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Под нашим наблюдением находятся 119 больных портальной гипертензией (ПГ), которым были проведены хирургические и эндоскопические вмешательства в период с 1984 по 2008 гг. При угрозе развития геморрагии из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка операцией выбора в плановом порядке служило портокавальное шунтирование в сочетании с азигопортальным разобщением в модификации клиники, которое выполнили у 20 больных. Из них 13 пациентов страдали циррозом печени (группа А по Child-Pugh) и 7 - внепеченочной ПГ.
Предпочтение отдавали дистальному спленоренальному анастомозу - 13 пациентов, при сложностях в выделении селезеночной вены, с целью исключения послеоперационного панкреатита и тромбоза анастомоза, а также невозможности его наложения ввиду особенностей сосудов использовали мезентерикокавальный анастомоз бок в бок - 3 и спленоренальный анастомоз бок в бок - 4. Операции проводили по стандартным методикам. Диаметр анастомоза во всех случаях был ограничен 9-10 мм, то есть было выполено парциальное портокавальное шунтирование, сохраняющее проградный кровоток по воротной вене. Послеоперационное снижение портального давления составило 138,3±12,6 мм вод. ст., что свидетельствует об адекватной портальной декомпрессии.
Прямая операция на ВРВ (патент РФ № 2188592 от 10.09.2002 г.) направлена на разобщение коллатералей в области пищевода и желудка, а также коррекцию эзофагокардиального перехода и снижение кислотопродукции с целью устранения гастроэзофагеального рефлюкса, профилактики и лечения воспалительных изменений слизистой пищевода и желудка, снижения частоты рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений.
Декомпрессивный эффект сочетанной операции проявлялся уменьшением степени выраженности ВРВ в послеоперационном периоде с Ш-IV до I-II. Выявлено уменьшение и исчезновение воспалительных и трофических изменений слизистой пищевода и желудка. Мы считаем, что это напрямую связано не только со снижением выраженности ВРВ и уменьшением портального давления, но и с восстановлением функциональной состоятельности гастроэзофагеального перехода путем моделирования искусственной кардии и создания острого угла Гиса, а также эффекта от селективной проксимальной ваготомии.
Летальных исходов у пациентов не было. Тромбоза анастомоза не зарегистрировано ни у одного пациента. В 1 (7,7%) случае после дистального спленоренального шунтирования развился острый панкреатит. Своевременная диагностика осложнения, адекватное консервативное лечение, проведение антикоагулянтной и дезагрегантной терапии позволило избежать нарушения проходимости анастомоза с развитием рецидива гастроэзофагеального кровотечения.
На фоне удовлетворительной функции сосудистого шунта, верифицированной при проведении ультразвукового исследования с дуплексным сканированием, у 1 (5,0%) больного циррозом печени регистрировали рецидив кровотечения из ВРВ пищевода. Гемостаз был достигнут с помощью проведения комплекса консервативных мероприятий.
При анализе показателей портального давления, определенного до наложения шунта, оказалось, что у этого пациента оно составляло 437 мм вод. ст. и превышало уровень портального давления у пациентов без этого осложнения - 397±11,3 мм вод. ст. Кроме того, у пациента до операции было отмечено наличие эрозивного рефлюкс-эзофагита. Развитие геморрагии можно объяснить резким изменением микроциркуляции после шунтирования на фоне выраженных трофических расстройств в слизистой оболочке пищевода у пациентов с исходно высокими цифрами портального давления.
Печеночная недостаточность зарегистрирована у 2 (15,4%) больных циррозом из 13, причем степень ее выраженности была легкая. У этих пациентов также было отмечено появление асцитической жидкости в брюшной полости, которая отделялась по дренажам, и нарастание ее отделения. Еще у 8 из 20 (40,0%) - биохимические маркеры (билирубин, трaнcаминазы) свидетельствовали об ухудшении функционального состояния печени. Мы не отметили ни одного случая развития выраженной острой энцефалопатии.
Энцефалопатия в субклинической стадии после операции была выявлена у 9 (45,0%) из 20 пациентов, энцефалопатия 1 стадии у 2 (15,4%) больных циррозом. Печеночная недостаточность, а также проявления нарушений функций печени у пациентов поддавались медикаментозной коррекции и были устранены назначением консервативной терапии (мочегонные средства, гепатопротекторы, инфузионная терапия, белковые кровезаменители, лактулоза, диета) в течение 3-4 недель после операции.
Из числа общехирургических осложнений у одного (5,0%) пациента отмечено нагноение послеоперационной раны.
Таким образом, следование показаниям для парциального шунтирования и учет максимального числа факторов риска рецидива кровотечения позволили при сочетанной операции значительно снизить вероятность развития геморрагии, требующей повторных вмешательств, избежать тромбоза анастомозов, некорригируемой печеночной недостаточности и летальных исходов в послеоперационном периоде.
Из 20 больных, выписанных из стационара, отдаленные результаты были изучены у 18. Сроки наблюдения составляют от 1 года до 6 лет. Информацию не удалось получить об 1 пациенте и еще у 1 сроки для оценки отдаленного периода были малы.
Рецидив кровотечения отмечен в 1 (5,5%) случае. Источником кровотечения явились ВРВ пищевода. Повторное вмешательство заключалось в эндоскопическом воздействии на источник геморрагии с помощью эндоскопического склерозирования и привело к успеху. Этот пациент находится под тщательным наблюдением и подвергается обследованию 1 раз в 3 месяца.
Летальные исходы, связанные с основным заболеванием, у больных не наблюдались. Причиной этого считаем проведение операций только у больных группы А по Child-Pugh и отсутствие прогрессирования печеночной недостаточности, которая в отдаленном периоде является основной причиной летальности у больных группы В. Один пациент умер в отдаленном периоде (6 лет после операции) от инфаркта миокарда.
Хроническая гепатопортальная энцефалопатия 1 стадии отмечена у 2 (16,7%) пациентов с циррозом печени. Медикаментозное курсовое лечение приносило эффект. У остальных клинических проявлений энцефалопатии не было.
В связи с неуклонным прогрессированием основного заболевания у больных циррозом печени состояние функций печени усугубилось и при контрольных обследованиях переход в субкомпенсированную стадию выявлен у 3 (25,0%), сохранение трудоспособности однако присутствовало у всех больных, они были социально реабилитированы.
У всех 18 больных в отдаленном периоде при контрольной эндоскопии отмечена положительная динамика в виде уменьшения выраженности ВРВ пищевода. Спавшиеся ВРВ зафиксированы у 5 больных, 1 степень была у 10 больных, 2 степень без признаков угрозы пищеводного кровотечения - у 3.
Таким образом, использование предложенной методики сочетанной операции у больных с внутрипеченочной и внепеченочной ПГ позволило в сроки до 6 лет предупредить рецидивы кровотечения у 94,5% больных, избежать портосистемной энцефалопатии у 83,3% больных и связанных с ними летальных исходов.
Методом выбора хирургического лечения при варикозном расширении вен пищевода и желудка является сочетанная операция азигопортального разобщения в модификации клиники и парциального портокавального шунтирования, позволяющая совместить их преимущества, сократить число рецидивов кровотечения в послеоперационном периоде, исключить повторные хирургические вмешательства и летальность, связанную с рецидивом геморрагии.
Одной из наиболее актуальных проблем современности является проблема обеспечения населения качественной питьевой водой. Для решения проблемы деффицита воды Прикаспийского региона в 1989 году был построен водовод «Астpaxaнь-Мангышлак», общей протяженностью 1041 км который берет свое начало из протоки Кигач, расположенной в дельте р. Волга. Биотестирование на дафниях в исходной воде и в воде, трaнcпортируемой по водоводу показало, что процент погибших дафний по сравнению с контролем составляет в зимний период 14%, а в весенний – 20%. В летний период процент погибших дафний явлется наиболее выским – 31,8% и к осени этот показатель снижается до 23,8%. Эти значения меньше 50%, то есть в соответствии с п.3.1.5 РД – 118-02-90 тестируемая вода не оказывает острого токсического действия на дафний.
...
11 06 2026 4:54:16
Проведено исследование ведущих показателей метаболизма порфиринов и железа в сопоставлении с функциональным состоянием печени у 100 больных с гемохроматозом (ГХ), в динамике. Дана объективная оценка их роли в своевременной и правильной постановке вторичной печеночной порфирии на ранних этапах развития патологического процесса. Порфириновый обмен при наследственном гемохроматозе (НГХ) хаpaктеризуется глубоко нарушенными и нестабильными показателями, затрагивающими все этапы синтеза гема гемоглобина (Hb). У больных с НГХ и с сопутствующими поздней кожной порфирией (ПКП) и инфекционными вирусными гепатитами В и С, независимо от типа мутации гена HFE (С289Y или H63D) изменения в обмене железа коррелируют с нарушенным синтезом аминолевулиновой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ). У больных диагностическую ценность в определении функционального состояния печени наряду с трaнcаминазами представляет исследование экскреции копропорфирина (КП) с мочой. Выявленные изменения в порфириновом обмене при гомозиготной форме НГХ носят постоянный, часто необратимый хаpaктер, ухудшая прогноз заболевания.
...
10 06 2026 1:54:26
Статья в формате PDF
101 KB...
09 06 2026 12:45:59
В статье дается концептуальное видение профессиональных стилей человека в зависимости от его профессиональных и жизненных приоритетов. Стиль отражает стратегию адаптации человека. Индивидуальный стиль профессиональной деятельности рассматривается как функция составляющих ее эффективности. Выделено 16 вариантов стилей, в зависимости от значимых для человека составляющих эффективности его труда. В зависимости от профессиональной успешности, степени удовлетворенности трудом и ценностных ориентаций выделено 8 профессиональных стилей, хаpaктеризующих (выявляющих, демонстрирующих) хаpaктер специалиста.
...
07 06 2026 14:30:50
Статья в формате PDF
121 KB...
06 06 2026 21:36:26
Статья в формате PDF
119 KB...
05 06 2026 15:27:47
Статья в формате PDF
215 KB...
04 06 2026 4:12:58
Статья в формате PDF
104 KB...
03 06 2026 0:19:14
Статья в формате PDF
126 KB...
02 06 2026 1:32:41
В статье представлены различные классификации систем антиоксидантной защиты клеток, в частности, проанализирована возможность 5 уровней защиты клеток от свободнорадикального окисления в интерпретации разных авторов. Дана классификация антиоксидантов с точки зрения их химической природы, молекулярной массы, гидрофильности и гидрофобности, особенностей молекулярно - клеточных механизмов инактивации свободных радикалов.
...
01 06 2026 2:50:54
Статья в формате PDF
492 KB...
31 05 2026 9:20:59
Статья в формате PDF
99 KB...
30 05 2026 4:26:53
В статье дается хаpaктеристика современного состояния жилищно-коммунального хозяйства Саратовской области. Отмечаются изменения в структуре собственности на жилищный фонд, оцениваются тенденции развития основных фондов жилищно-коммунального хозяйства, состояние кадров и платежно-расчетной дисциплины в отрасли, освещается политика администрации области в части организационных преобразований системы управления жилищно-коммунальным хозяйством и обеспечения социальных гарантий для населения.
...
29 05 2026 16:21:32
Статья в формате PDF
590 KB...
28 05 2026 21:33:14
Статья в формате PDF
127 KB...
27 05 2026 6:31:46
Статья в формате PDF
99 KB...
26 05 2026 18:19:42
Статья в формате PDF
204 KB...
25 05 2026 21:18:26
Статья в формате PDF
113 KB...
24 05 2026 9:14:36
Статья в формате PDF
291 KB...
23 05 2026 13:46:36
В статье излагается позиция автора о необходимости максимально ответственно относиться к своему здоровью, исходя из объективных предпосылок нашего времени.
...
22 05 2026 11:49:35
Статья в формате PDF
140 KB...
21 05 2026 10:33:56
Статья в формате PDF
101 KB...
20 05 2026 3:13:15
Статья в формате PDF
261 KB...
19 05 2026 4:48:11
Статья в формате PDF
102 KB...
18 05 2026 4:41:42
Статья в формате PDF
122 KB...
16 05 2026 6:33:37
Статья в формате PDF
105 KB...
15 05 2026 22:42:14
Статья в формате PDF
140 KB...
13 05 2026 19:44:57
Статья в формате PDF
119 KB...
12 05 2026 16:59:10
Статья в формате PDF
122 KB...
11 05 2026 21:23:22
В работе рассмотрены 2 класса водной растительности. Представлен продромус, изучено биоразнообразие сообществ в городских озерах. Для оценки загрязнения водоемов использовалась система сапробности.
...
09 05 2026 11:44:32
Статья в формате PDF
258 KB...
08 05 2026 23:44:17
Статья в формате PDF
110 KB...
07 05 2026 21:49:42
Статья в формате PDF
118 KB...
06 05 2026 7:21:15
Статья в формате PDF
108 KB...
05 05 2026 1:49:53
Проведен анализ криминальной агрессии лиц с психическими расстройствами в различные социально-экономические периоды развития России (советский, перестройка, современный период). Выявлена прямая корреляционная зависимость уровня криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью со снижением уровня жизни. Существенную роль в формировании криминальной агрессии указанного контингента играли корыстные мотивы. Предлагаются методы первичной и вторичной психопрофилактики.
...
04 05 2026 21:10:58
Статья в формате PDF
87 KB...
03 05 2026 21:31:31
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::
