СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА > Полезные советы
Тысяча полезных мелочей    

СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Кошевой А.П. Статья в формате PDF 111 KB

Под нашим наблюдением находятся 119 больных портальной гипертензией (ПГ), которым были проведены хирургические и эндоскопические вмешательства в период с 1984 по 2008 гг. При угрозе развития геморрагии из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка операцией выбора в плановом порядке служило портокавальное шунтирование в сочетании с азигопортальным разобщением в модификации клиники, которое выполнили у 20 больных. Из них 13 пациентов страдали циррозом печени (группа А по Child-Pugh) и 7 - внепеченочной ПГ.

Предпочтение отдавали дистальному спленоренальному анастомозу - 13 пациентов, при сложностях в выделении селезеночной вены, с целью исключения послеоперационного панкреатита и тромбоза анастомоза, а также невозможности его наложения ввиду особенностей сосудов использовали мезентерикокавальный анастомоз бок в бок - 3 и спленоренальный анастомоз бок в бок - 4. Операции проводили по стандартным методикам. Диаметр анастомоза во всех случаях был ограничен 9-10 мм, то есть было выполено парциальное портокавальное шунтирование, сохраняющее проградный кровоток по воротной вене. Послеоперационное снижение портального давления составило 138,3±12,6 мм вод. ст., что свидетельствует об адекватной портальной декомпрессии.

Прямая операция на ВРВ (патент РФ № 2188592 от 10.09.2002 г.) направлена на разобщение коллатералей в области пищевода и желудка, а также коррекцию эзофагокардиального перехода и снижение кислотопродукции с целью устранения гастроэзофагеального рефлюкса, профилактики и лечения воспалительных изменений слизистой пищевода и желудка, снижения частоты рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений.

Декомпрессивный эффект сочетанной операции проявлялся уменьшением степени выраженности ВРВ в послеоперационном периоде с Ш-IV до I-II. Выявлено уменьшение и исчезновение воспалительных и трофических изменений слизистой пищевода и желудка. Мы считаем, что это напрямую связано не только со снижением выраженности ВРВ и уменьшением портального давления, но и с восстановлением функциональной состоятельности гастроэзофагеального перехода путем моделирования искусственной кардии и создания острого угла Гиса, а также эффекта от селективной проксимальной ваготомии.

Летальных исходов у пациентов не было. Тромбоза анастомоза не зарегистрировано ни у одного пациента. В 1 (7,7%) случае после дистального спленоренального шунтирования развился острый панкреатит. Своевременная диагностика осложнения, адекватное консервативное лечение, проведение антикоагулянтной и дезагрегантной терапии позволило избежать нарушения проходимости анастомоза с развитием рецидива гастроэзофагеального кровотечения.

На фоне удовлетворительной функции сосудистого шунта, верифицированной при проведении ультразвукового исследования с дуплексным сканированием, у 1 (5,0%) больного циррозом печени регистрировали рецидив кровотечения из ВРВ пищевода. Гемостаз был достигнут с помощью проведения комплекса консервативных мероприятий.

При анализе показателей портального давления, определенного до наложения шунта, оказалось, что у этого пациента оно составляло 437 мм вод. ст. и превышало уровень портального давления у пациентов без этого осложнения - 397±11,3 мм вод. ст. Кроме того, у пациента до операции было отмечено наличие эрозивного рефлюкс-эзофагита. Развитие геморрагии можно объяснить резким изменением микроциркуляции после шунтирования на фоне выраженных трофических расстройств в слизистой оболочке пищевода у пациентов с исходно высокими цифрами портального давления.

Печеночная недостаточность зарегистрирована у 2 (15,4%) больных циррозом из 13, причем степень ее выраженности была легкая. У этих пациентов также было отмечено появление асцитической жидкости в брюшной полости, которая отделялась по дренажам, и нарастание ее отделения. Еще у 8 из 20 (40,0%) - биохимические маркеры (билирубин, трaнcаминазы) свидетельствовали об ухудшении функционального состояния печени. Мы не отметили ни одного случая развития выраженной острой энцефалопатии.

Энцефалопатия в субклинической стадии после операции была выявлена у 9 (45,0%) из 20 пациентов, энцефалопатия 1 стадии у 2 (15,4%) больных циррозом. Печеночная недостаточность, а также проявления нарушений функций печени у пациентов поддавались медикаментозной коррекции и были устранены назначением консервативной терапии (мочегонные средства, гепатопротекторы, инфузионная терапия, белковые кровезаменители, лактулоза, диета) в течение 3-4 недель после операции.

Из числа общехирургических осложнений у одного (5,0%) пациента отмечено нагноение послеоперационной раны.

Таким образом, следование показаниям для парциального шунтирования и учет максимального числа факторов риска рецидива кровотечения позволили при сочетанной операции значительно снизить вероятность развития геморрагии, требующей повторных вмешательств, избежать тромбоза анастомозов, некорригируемой печеночной недостаточности и летальных исходов в послеоперационном периоде.

Из 20 больных, выписанных из стационара, отдаленные результаты были изучены у 18. Сроки наблюдения составляют от 1 года до 6 лет. Информацию не удалось получить об 1 пациенте и еще у 1 сроки для оценки отдаленного периода были малы.

Рецидив кровотечения отмечен в 1 (5,5%) случае. Источником кровотечения явились ВРВ пищевода. Повторное вмешательство заключалось в эндоскопическом воздействии на источник геморрагии с помощью эндоскопического склерозирования и привело к успеху. Этот пациент находится под тщательным наблюдением и подвергается обследованию 1 раз в 3 месяца.

Летальные исходы, связанные с основным заболеванием, у больных не наблюдались. Причиной этого считаем проведение операций только у больных группы А по Child-Pugh и отсутствие прогрессирования печеночной недостаточности, которая в отдаленном периоде является основной причиной летальности у больных группы В. Один пациент умер в отдаленном периоде (6 лет после операции) от инфаркта миокарда.

Хроническая гепатопортальная энцефалопатия 1 стадии отмечена у 2 (16,7%) пациентов с циррозом печени. Медикаментозное курсовое лечение приносило эффект. У остальных клинических проявлений энцефалопатии не было.

В связи с неуклонным прогрессированием основного заболевания у больных циррозом печени состояние функций печени усугубилось и при контрольных обследованиях переход в субкомпенсированную стадию выявлен у 3 (25,0%), сохранение трудоспособности однако присутствовало у всех больных, они были социально реабилитированы.

У всех 18 больных в отдаленном периоде при контрольной эндоскопии отмечена положительная динамика в виде уменьшения выраженности ВРВ пищевода. Спавшиеся ВРВ зафиксированы у 5 больных, 1 степень была у 10 больных, 2 степень без признаков угрозы пищеводного кровотечения - у 3.

Таким образом, использование предложенной методики сочетанной операции у больных с внутрипеченочной и внепеченочной ПГ позволило в сроки до 6 лет предупредить рецидивы кровотечения у 94,5% больных, избежать портосистемной энцефалопатии у 83,3% больных и связанных с ними летальных исходов.

Методом выбора хирургического лечения при варикозном расширении вен пищевода и желудка является сочетанная операция азигопортального разобщения в модификации клиники и парциального портокавального шунтирования, позволяющая совместить их преимущества, сократить число рецидивов кровотечения в послеоперационном периоде, исключить повторные хирургические вмешательства и летальность, связанную с рецидивом геморрагии.



Онкогематологическая заболеваемость у детей

Онкогематологическая заболеваемость у детей Статья в формате PDF 102 KB...

28 05 2024 9:36:31

К ВОПРОСУ ЗАКРЫТИЯ РАН ПРИ ОЖИРЕНИИ

К ВОПРОСУ ЗАКРЫТИЯ РАН ПРИ ОЖИРЕНИИ Статья в формате PDF 116 KB...

27 05 2024 1:35:46

СОРТИМЕНТНО-СТОИМОСТНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕРЕВЬЕВ НА ПРОБНОЙ ПЛОЩАДИ РАЗНОВОЗРАСТНОГО СОСНЯКА

СОРТИМЕНТНО-СТОИМОСТНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕРЕВЬЕВ НА ПРОБНОЙ ПЛОЩАДИ РАЗНОВОЗРАСТНОГО СОСНЯКА Способ глазомерного учета выхода сортиментов из деревьев лесного древостоя широко применялся в дореволюционное время под названием коммерческая таксация. Исходя из биотехнического принципа в лесной экономике показана возможность выполнения коммерческой таксации древостоя моделированием стоимостных и возрастных распределений лесных деревьев по текущим рыночным ценам на круглые лесоматериалы. ...

19 05 2024 17:52:19

МЕТАФОРИЧНОСТЬ ОБРАЗОВ В УРАЛЬСКОМ ФОЛЬКЛОРЕ

МЕТАФОРИЧНОСТЬ ОБРАЗОВ В УРАЛЬСКОМ ФОЛЬКЛОРЕ Статья в формате PDF 113 KB...

15 05 2024 5:51:42

ДВИЖЕНИЕ СЕМЯН ПО ВИНТОВОЙ ЛИНИИ

ДВИЖЕНИЕ СЕМЯН ПО ВИНТОВОЙ ЛИНИИ Статья в формате PDF 133 KB...

13 05 2024 15:40:51

ХЛОР КАК ТОКСИЧЕСКИЙ АГЕНТ

ХЛОР КАК ТОКСИЧЕСКИЙ АГЕНТ Статья в формате PDF 256 KB...

12 05 2024 21:56:31

МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС «ПРАКТИКУЮЩИЙ ВРАЧ»

МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС «ПРАКТИКУЮЩИЙ ВРАЧ» Статья в формате PDF 251 KB...

10 05 2024 11:38:24

ПИЩЕВАЯ СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ ДАУРСКОЙ ПИЩУХИ (OCHOTONA DAURICA)

ПИЩЕВАЯ СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ ДАУРСКОЙ ПИЩУХИ (OCHOTONA DAURICA) Статья в формате PDF 140 KB...

06 05 2024 13:19:16

ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ЗАГРЯЗНЕНИЯ РОДНИКОВ

ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ЗАГРЯЗНЕНИЯ РОДНИКОВ Получены закономерности взаимного влияния концентрации по 22 видам загрязнения семи родников, отобранных для исследования моделированием взаимосвязей между факторами. Дана полная корреляционная матрица монарных (на основе рангового или рейтингового распределения) и бинарных (между парами взаимно влияющих факторов) связей. Коэффициент функциональной связности равен сумме коэффициентов корреляции, разделенной на произведение числа строк на количество столбцов. Этот статистический показатель для всей сети родников применим при сопоставлении разных территорий. Первое место как влияющий параметр занимает общее микробное число, а как зависимый показатель – цветность. Анализ всех 484 моделей показал, что высокой предсказательной силой обладают слабые и средние факторные связи. Они же зачастую приводят к научно-техническим решениям мировой новизны на уровне изобретений. ...

05 05 2024 7:16:24

ФОРМИРОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ ИНТЕЛЛИГЕНЦИИ В УСЛОВИЯХ СТАНОВЛЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ

ФОРМИРОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ ИНТЕЛЛИГЕНЦИИ В УСЛОВИЯХ СТАНОВЛЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ В настоящее время одной из наиболее обсуждаемых является тема воздействия интеллигенции на общественно-экономическую жизнь. Интеллигенция, являясь наиболее образованной группой общества, является монополистом в области на духовного и интеллектуального производства. По мере ускорения научно-технического прогресса данная тенденция усиливается. ...

03 05 2024 8:47:39

КЛИНИКА СОВРЕМЕННОГО ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА

КЛИНИКА СОВРЕМЕННОГО ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА Статья в формате PDF 215 KB...

29 04 2024 20:34:53

ШЕВЧЕНКО АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ

ШЕВЧЕНКО АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ Статья в формате PDF 148 KB...

26 04 2024 17:16:10

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ИЗУЧЕНИИ СТРУКТУРНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПОВ ПИТАНИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ИЗУЧЕНИИ СТРУКТУРНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПОВ ПИТАНИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Изучено становление лимфоидного аппарата и морфология органов пищеварительного тpaкта в зависимости от смены питания при создании экспериментальной модели. Исследованы 3 группы белых крысят линии «Вистар», из которых 2 группы - экспериментальные, 3-я - контрольная. Крысята получали естественное, смешанное и искусственное вскармливание. Установлены морфо-функциональные изменения в стенке тонкой, толстой кишки, желудка, паренхиме печени, охватывающие 3 стадии процесса адаптации к хаpaктеру питания. ...

24 04 2024 3:43:27

Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::