КОРРЕКЦИЯ ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ НА ФОНЕ СИНДРОМА ОПУЩЕНИЯ ПРОМЕЖНОСТИ

1

• Авторы
• Файлы

Куликовский В.Ф. Олейник Н.В. Наумов А.В. Статья в формате PDF 141 KB

Актуальность проблемы

Проляпс влагалища после гистерэктомии является частой патологией. Для фиксации культи влагалища в этих случаях одной из самых надежных операций, производимых влагалищным доступом, считается крестцово-остистая фиксация. Однако процент рецидивов после нее все же высок и составляет, по данным разных авторов, около 8%. К тому же операцию невозможно выполнить при короткой культе влагалища (Х.А.Хирш, 1999; G.M.Brieger и соавт., 1995; M.Colombo, R.Milani, 1998 и др.).

Цель исследования: оптимизация способа хирургической коррекции постгистерэктомического выпадения влагалища путем его фиксации к крестцово-остистым связкам с использованием синтетической сетки.

Материал и методы исследования

Разработана собственная модификация крестцово-остистой фиксации культи влагалища с использованием синтетической сетки. Суть операции заключается в следующем: в области купола влагалища и на промежности производятся поперечные разрезы слизистой и кожи. Расслаивается ректовaгинальная перегородка. В образовавшийся туннель имплантируется синтетическая сетка крестообразной формы. Нижний конец сетки укладывается под кожей промежности и фиксируется отдельными узловыми швами в области передней трети полуокружности заднего прохода, боковые части сетки фиксируются с двух сторон к крестцово-остистым связкам с умеренным натяжением после прошивания последних по общепринятой методике, подтягивая вверх не только влагалище, но и промежность. Использование сетки позволяет производить данное вмешательство при любой длине влагалища. Верхней частью сетки укрепляется передняя стенка влагалища: дно мочевого пузыря и уретровезикальный сегмент, для чего края сетки фиксируются к надкостнице нижних ветвей лобковых костей[1]. Данная модификация выполнена у 13 больных. Средний возраст пациенток составил 59,7±2,3 лет. У всех больных имелось сопутствующее ректоцеле. Проктография с натуживанием после oпopoжнения в положении стоя показала наличие у 8 больных данной группы опущение слизистой прямой кишки. Все больные страдали запорами. Больным с избытком слизистой прямой кишки операция была дополнена его резекцией с использованием циркулярного степлера. Кроме того, у 6 больных имелась недостаточность aнaльного сфинктера I - II степени, что установлено клинически и подтверждено данными аноректальной манометрии. Контрольную группу составили 11 больных, средний возраст 58,9±3,1 лет, которым по поводу аналогичной патологии произведена традиционная крестцово-остистая фиксация влагалища, передняя леваторопластика и резекция избытка слизистой по показаниям. Из них опущение слизистой прямой кишки имелось у 6 больных, недостаточность aнaльного сфинктера I-II степени - у 4-х больных.

Результаты исследования

Все больные обеих групп были обследованы через 6 месяцев после операции и отметили уменьшение необходимости сильного натуживания и отсутствие потребности в ручном пособии при дефекации. Проктография показала, что ректоцеле и проляпс слизистой прямой кишки были ликвидированы у всех больных обеих групп. Положение аноректальной границы в основной группе составило -2,9±0,4 см в покое и -5,7±0,5 см при максимальном натуживании, т.е. у 10 из 13 больных она приняла нормальное расположение. До операции эти показатели составили: - 4,2±0,5 см и - 8,4±0,9 см. В контрольной группе результаты были хуже. И при аналогичных показателях до операции в послеоперационном периоде составили:-3,9±0,7см и -7,2±1,3 см. У 3-х больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечено формирование избытка слизистой прямой кишки по передней полуокружности, который отсутствовал до оперативного вмешательства.

Запоры были ликвидированы у 10 из 13 больных основной группы. Дефекография показала уменьшение времени натуживания и пpaктически полное освобождение кишки от бария у этих больных. До операции скорость эвакуации бария составила 13,1 ± 0,8 г/сек, процент оставшегося бария - 33,2 ± 3,1 %, после операции - 5,9 ± 1,1 г/сек и 18,2 ± 1,1 %, соответственно, что по нашим данным пpaктически соответствует норме. В контрольной группе запоры сохранились у 6 больных. До операции скорость эвакуации бария составила 12,8 ± 0,9 г/сек, процент оставшегося бария - 35,1 ± 3,3 %, после операции - 8,9 ± 2,1 г/сек и 27,1± 1,9 %. Результаты дефекографии коррелировали с данными функциональных исследований. По сравнению с контрольной группой, при оценке рецептивной чувствительности прямой кишки у больных с имплантацией сетки отмечалось более значительное изменение хаpaктеризующих ее показателей в сторону нормы по отношению к дооперационным. У всех пациенток обеих групп с проляпсом слизистой прямой кишки до операции отмечено увеличение остаточного внутрипросветного давления в aнaльном канале, которое составило 18,1±2,5 мм рт. ст. (у здоровых женщин, n=50, 12,2±2,7 мм рт. ст.). В послеоперационном периоде этот показатель у больных с ненарушенной функцией держания составил 12,9±1,7 мм рт. ст. у больных основной группы и 12,7±1,9 мм рт. ст. в контрольной группе (Р > 0,05). При сравнении больных с инконтиненцией результаты были лучше в основной группе, чем в контрольной: 13,6±1,5 мм рт. ст. и 15,3±1,7 мм рт. ст., что мы связываем с более полной коррекцией положения тазового дна при крестцово-остистой фиксации в собственной модификации. Больные осмотрены в отдаленные сроки, максимально через 4 года и минимально через полгода. Рецидива не отмечено ни у одной больной основной группы, в контрольной группе - у 2 больных в результате прорезывания швов, фиксирующих влагалище.

Выводы: При постгистерэктомическом выпадении влагалища, особенно рецидивном, пластику желательно осуществлять с использованием синтетических трaнcплантатов, так как у этих больных отмечается слабость соединительной ткани и с трудом дифференцируется связочный аппарат. Мы рекомендуем отдавать предпочтение крестцово-остистой фиксации с обеих сторон, используя синтетическую сетку. При этом операция может быть выполнена при любой длине влагалища и сохраняет его физиологическое положение. Использование разработанной методики позволили улучшить результаты лечения этой патологии.

---

[1] Патент РФ № 2275872 от 10.05.2006 г. Способ хирургического лечения постгистерэктомического выпадения влагалища.

---