ПРОБЛЕМЫ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ГЕСТОЗА

1

• Авторы
• Резюме
• Файлы

Т.Н.Глухова Н.П.Чеснокова И.А.Салов О.М.Харитонова С.Я.Бебешко А.Н.Бурлака В обзоре изложены современные представления об этиологии и патогенезе гестоза. Рассмотрена роль иммунокомплексной патологии как пускового механизма в развитии гестоза, значение нарушения продукции плацентой цитокинов с иммуносупрессивным действием при осложненном течении беременности. Проведен анализ данных литературы относительно роли недостаточности вазодилатирующих факторов, в частности, оксида азота в патогенезе гестоза. Оценена роль активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон, интенсификации процессов перекисного окисления липидов как факторов развития гипертензивного синдрома при беременности. Статья в формате PDF 119 KB

Проблемы диагностики и лечения гестоза остаются актуальными про­блемами современного акушерства, поскольку гестоз занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и cмepтности [9,10].

До настоящего времени нет единой концепции патогенеза гестоза. Сре­ди распространенных теорий патогенеза гестоза ведущей является точка зрения о гиперреактивности организма матери на антигены плода, попадающие в ее кро­воток и индуцирующие развитие иммунокомплексной патологии [ 6, 9,10]. Как известно, в ответ на антигенную агрессию со стороны плода возникает синтез преципитирующих антител-агрессоров классов IgM и IgG, обеспечивающих формирование иммунных комплексов, которые обладают преимущественно цитотоксическим эффектом в отношении эндотелия и базальной мембраны микро­сосудов различных органов и тканей, в частности, плаценты и почек [5]. Повре­ждение эндотелия микрососудов сопровождается развитием каскада стереотип­ных патологических реакций в виде активации системы комплемента, тромбоцитарного звена системы гемостаза и системы фибринолиза с последующим разви­тием тромбогеморрагического синдрома [1,8]. Таким образом, иммунокомплексный механизм развития гестоза определяет универсальное поражение сосудов микроциркуляторного русла различных органов и систем и соответственно возможность развития полиорганной недостаточности.

Следствием указанных процессов является развитие циркуляторной ги­поксии, активация процессов липопероксидации с последующей дестабилизаци­ей биологических мембран клеток, в частности, лизосомальных. В свою очередь дестабилизация лизосомальных мембран приводит к интенсификации образова­ния простагландинов, тромбоксана А2, свободных радикалов, лейкотриенов, об­ладающих выраженным вазоактивным действием и приводящих к дисрегуляции базального и нейрогенного компонентов сосудистого тонуса у беременных с гестозом [1,2]. Описанные выше общие закономерности развития иммунокомплексной патологии, хаpaктеризующиеся системными и региональными расстройства­ми гемодинамики, коагуляционного потенциала крови и ее реологических свойств во многом могут объяснить патогенез развития ведущих синдромов гестоза.

Как известно, доминирующими синдромами в клинике гестоза являются гипертензия, расстройства водно-солевого баланса, сочетающиеся с полиорган­ной недостаточностью по мере утяжеления патологии.

Следует отметить, что в механизмах развития гипертензивного синдро­ма при гестозе, согласно современным взглядам, важная роль отводится развитию недостаточности вазодилатирующих соединений, в частности, оксида азота (NO).

Как известно, NО является важным регулятором сосудистого тонуса и коагуляционного потенциала крови, обеспечивая процессы релаксации сосудов и дезагрегацию тромбоцитов [ 3 ,13]. Естественно предположить, что в механизмах развития гипертензивного синдрома при гестозе важная роль может быть отве­дена относительной недостаточности образования оксида азота.

Данные литературы свидетельствуют, что при нормальной беременно­сти уровень оксида азота увеличивается, тогда как при беременности, осложнен­ной преэклампсией, происходит значительное снижение синтеза NО эндотелиальными клетками, что приводит к артериолоспазму и нарушению микроцирку­ляции [13].

Важными антагонистами NО в регуляции сосудистого тонуса являются эндотелины. Эндотелины - пептиды, которые синтезируются гладкомышечными клетками, эндотелием сосудов, эндометрием, а также амнионом, хорионом и плацентой. Эндотелины являются мощными вазоконстрикторами - их вазопрессорная активность на порядок выше, чем активность ангиотензина-П и вазопрессна [11]. В литературе есть сведения о том, что эндотелины при введении в орга­низм вызывают гиперкоагуляцию, повышают адренореактивность сосудов. Ря­дом авторов показано,что в случае развития преэклампсии уровень эндотелинов в плазме повышается [13].

Как известно, развитие гипертензивного синдрома при различных фор­мах гeнитaльной и экстрагeнитaльной патологии определяется функциональным состоянием почек, степенью активности ренин-ангиотензиновой системы.

Касаясь механизмов нарушения функции почек при гестозе и связанных с ней сдвигов гормонального, водно-электролитного и белкового баланса, базального тонуса сосудов, следует отметить, что они носят стереотипный хаpaктер и обусловлены следующими патогенетическими механизмами развития. Так, повреждение эндотелия и базальной мембраны сосудов почек под влиянием им­мунных комплексов приводит к активации внешнего и внутреннего механизмов формирования протромбиназы с последующим развитием микротромбоза, ише­мии, расстройствам васкуляризации почечной паренхимы [1]. В связи с этим ста­новится очевидной возможность активации ренин-ангиотензиновой системы, приводящей к повышению базального и нейрогенного сосудистого тонуса при гестозе.

Для частичного решения вопроса о роли активации ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе гипертензии при гестозе нами проведено изучение активности ренина в плазме крови беременных с различной степенью тяжести гестоза радиоиммунным методом с помощью стандартных коммерче­ских наборов фирмы "Cis Bio"(Франция). Измерение радиоактивности проб про­водили на гамма-счетчике "Wizard-1470" (США).

Как показали результаты проведенных нами исследований, в механиз­мах развития артериальной гипертензии немаловажная роль должна быть отведе­на повышению активности этого протеолитического фермента. При легком тече­нии гестоза (отечный вариант) отмечалось статистически достоверное повыше­ние уровня ренина, еще более возрастающее по мере утяжеления патологии у беременных с нефропатией.

Как известно, начальные проявления гестоза связаны с развитием оте­ков. Касаясь патогенеза отеков при гестозе, необходимо отметить комплекс взаи­мообусловленных этиопатогенетических факторов:

а)  повышение проницаемости базальной мембраны сосудистых клубоч­ков почек для низкомолекулярных белков, в частности, альбуминов за счет по­вреждения полианионного барьера сиалогликопротеидов под влиянием иммун­ных комплексов ,

б)  вторичные дистрофические и некробиотические повреждения эпите­лия кaнaльцевого аппарата, сопровождающиеся повышением содержания белка моче;

в)  немаловажная роль в развитии гипопротеинемии отводится наруше­нию белоксинтетической функции печени как следствию универсального пора­жения микрососудов под влиянием иммунных комплексов с последующим раз­витием выраженной циркуляторной гипоксии.

Как известно, почечные отеки могут быть обусловлены не только разви­тием гипопротеинемии, но и выраженными сдвигами гормональной регуляции водно-солевого обмена в виде вторичного гиперальдостеронизма Указанное по­ложение может быть аргументировано результатами собственных исследований содержания альдостерона в крови больных с гестозом различной степени тяже­сти. Последний определяется радиоиммунным методом с помощью стандартных коммерческих сывороток фирмы "Cis Bio" ( Франция ). Измерение радиоактив­ности проб проводили на гамма-счетчике "Wizard-1470" (США).

Как оказалось, в ряде случаев развития нефропатии имело место резкое возрастание уровня минералокортикоидов При легком течении гестоза уровень минералокортикоидов оставался в пределах нормы.

Как показали приведенные выше данные собственных исследований, инициирующими этиопатогенетическим факторами вторичного гиперальдостеронизма являются ишемия почек, активация ренин-ангиотензиновой системы, сопровождающаяся стимуляцией клубочковой зоны коры надпочечников и уси­лением продукции минералокортикоидов.

В приведенном выше материале предпринята попытка проанализиро­вать механизмы развития ведущих синдромов гестоза - гипертензивного и протеинурического на основании данных литературы и собственных исследований. Однако актуальными до настоящего момента являются и инициирующие меха­низмы развития гестоза. Решение этих проблем в значительной мере будет опре­деляться изучением функциональной активности фетоплацентарного комплекса, в частности, интенсивности продукции плацентой цитокинов с иммуносупрессивным действием при нормальном и осложненном течении беременности.

Как известно, плацента продуцирует гетерогенный спектр цитокинов с широкой биологической направленностью действия, в частности интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухолей(ФНО-α ), колониестимулирующий фактор, трaнcформирующий фактор-β (ТРФ-β). Установлено, что интерлейкин-6 (ИЛ-6) реализует совместно с ИЛ-1 и ФНО-α перестройку эндокринной системы матери, а также контролирует иммунные реакции в фетоплацентарной зоне. В зоне контакта иммунокомпетентных клеток матери и антигенов плода ИЛ-6 бло­кирует развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа, лежащих в основе иммунного отторжения тканей [5]. Интерлейкин-2 и ТРФ-β оказывают выраженный иммуносупрессивный эффект в отношении материнских антифетальных лимфоцитов.

ТРФ-β контролирует как антигензависимые, так и антигеннезависимые этапы дифференцировки Т- и В-лимфоцитов матери и плода, а также активность естественных клеток киллеров и макрофагов [7]. Гемопоэтические факторы роста, продуцируемые плацентой, оказывают выраженные трофические эффекты на ткани плаценты, а также способствуют притоку моноцитов и макрофагов [5].

Таким образом, несмотря на чрезвычайную разнонаправленность биоло­гических эффектов плацентарных цитокинов, следует отметить и определенную общность их действия в организме беременной: обеспечение трофического эф­фекта по отношению к фетоплацентарным тканям, контроля за эндокринной пе­рестройкой во время беременности и иммуносупрессии, направленной на пре­дотвращение отторжения плода как источника чужеродных антигенов. Естест­венно, что нарушение маточно-плацентарного кровотока, свойственное гестозу, может явиться одной из причин изменения продукции плацентой различных гор­монов , биологически активных соединений и цитокинов с последующим срывом иммунологической толерантности матери по отношению к антигенам плода.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Воспаление. Руководство для врачей/ под ред. В.В.Серова, В.С.Паукова.-М., 1995.
2. Дубинина В.В.,Шугалей И.В. Окислительная модификация белков// Успехи современ. биологии.-1993.-Т.113, вып.1.-С.71-81.
3. Игнарро Л.Дж. Физиология и патофизиология оксида азота// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии/ Под ред. Э.В.Недашковского.- Архангельск - Тромсе, 1997. С. 266-269.
4. Игнатьева Г.А. Иммунная система и патология// Патол. физиол. и экспер. терапия.- 1998.-№1.-с.35-42.
5. Кетлинский С.А, Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы. СПб; Гиппократ,1992, 256с.
6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Под ред. А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковской. М. Ме­дицина, 2000г.-378с.
7. Ковальчук   Л.В.,   Чередеев  А.Н.  Итоги  науки  и  техники Иммунология. 1.27: Межрегуляторная роль моноцитов в норме и при патологии. М:ВИНИТИ,1991,220 с.
8. Ройт А. Основы иммунологии. М.,- 1998г.
9. Серов  В.Н.,  Стрижаков А.Н.,  Маркин  С.А.  Пpaктическое акушерство. - М.,1997г.
10. Сидорова И.С. Поздний гестоз. М., 1996г.- 222с.
11. Циркин В.И.,Дворянский С.А. Сократительная активность матки.Киров,1997.270 с.
12. Чеснокова Н.П., Моррисон В.В. Механизмы развития иммун­ного ответа в норме и патологии.- Саратов, 1998г.-60 стр.
13. Pinto A., Sorrentino R., Sorrentino P.Endotelial-derived relaxing factor released by endothelial cells of human umbilical vessels and its impaiment in pregmancy-inducedhypertension. // mer.G.Obstet.Gynecol.,1991,v.164,p.507-513.

---