ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

Аппендэктомия является самой распространенной операцией в хирургических отделениях и составляет 80% всеу оперативных вмешательств при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Высокая заболеваемость с временной утратой трудоспособности, частота диагностических ошибок, хаpaктеризует это заболевание как весьма важнейшую и актуальную проблему, нуждающуюся в дальнейшем изучении и обсуждении [1,3,5,13,16].
Задачей настоящего сообщения явился анализ хирургической работы Красноярского гарнизонного госпиталя за последние десять лет. Оценка состояния оказания экстренной помощи больным острым аппендицитом, диагностики, выявление погрешностей, что будет способствовать их устранению и дальнейшему улучшения результатов хирургического лечения этой категории больных.
Анализ проведен у 730 больных оперированных по поводу острого аппендицита. Из них 80% (590) больных было в возрасте от 18 до 23 лет,15,06% (110) -от 24 до 45,4,1%(30)-старше 45 лет,11 больных были женщины.
По нашим данным из всех направленных 1073 больных в стационар у 70(6,5%) диагноз острого аппендицита снят в приемном отделении и они не были госпитализированы. У 273 (23,8%) поступивших больных в хирургический стационар были диагностированы другие заболевания, в том числе 229 (21,3%) поступивших были переведены в терапевтическое отделение, 182 (16,9%) с диагнозом гастрит, дуоденит. У 40 (3,85%) была диагностирована долихосигма, у 47 (4.5%) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 4 (0,3 %) посттравматический разрыв селезенки.
Таким образом, операция аппендэктомия была произведена у 730 (68%) больных направленных в хирургический стационар с диагнозом: острый аппендицит. По данным других авторов частота диагностических ошибок при остром аппендиците колeблется в пределах 15-48,5% [1,12]. Трудности диагностики нередко обусловлены атипичным расположением отростка. По нашим данным оно отмечалось у 91 (12,4%) больных. Ретроцекальное расположение отмечено у 71 (9,7%), подпеченочное у 14 (1,9%),тазовое у 6 (0,8%). Наши данные совпадают с литературными источниками [9 ,10].
Аппендэктомия наиболее часто выполнялась через косой разрез Волковича-Дьяконова, как наименее травматичного и динамичного разреза, удачного для перестройки в создавшихся нeблагоприятных ситуациях.
Параректальный разрез Ленандера применялся исключительно редко. [4] Пересечение нервных стволов, иннервирующих прямую мышцу, неудобства для достаточного дренирования брюшной полости и др. отрицательные факторы, имеющиеся при этом разрезе, не позволяют его рекомендовать, при не осложненном аппендиците. При наличии перитонита этот разрез не дает возможности произвести в достоверной степени ревизию брюшной полости и адекватное ее дренирование, что нередко приводит к необходимости повторной операции.
Проведенное гистологическое исследование удаленных отростков показало: что у 353 (48,4%) больных отросток был флегмонозный, у 87 (11,9%) гангренозный, в том числе у 15 (2%) гангренозно-перфоративный, у 290 (39,7%) катаральный.
При разлитом гнойном перитоните, аппендикулярного происхождения, выполнялась срединная лапаротомия с последующим удалением гнойного очага и адекватного дренирования брюшной полости. Считаем, необходимым отметить, что наиболее целесообразно проводить дренирование силиконовой трубкой диаметром от 0.5 до 1,0 см диаметром в течение 3-4 дней, затем после стихания воспалительного процесса она меняется на резиновые полоски, которые удаляются при клинической необходимости (отсутствие отделяемого). Такое дренирование имеет преимущество перед традиционными методами. Силиконовые трубки эластичны, не травмируют ткани и не спадаются, хорошо дренируют брюшную полость в первые дни послеоперационного периода, потому что служат хорошим проводником для экссудата, который попадает не на кожу, как при других видах дренирования, а в емкость.
Больных разлитым перитонитом было 24 (3,2%). Все они оперированы под эндотрахеальным наркозом. В последние годы мы широко стали применять интубацию кишечника, используя эластический перфорированный зонд, позволяющий значительно уменьшить интоксикацию и парез кишечника.
Для профилактики интеральной недостаточности кишечника, которая в дальнейшем служит,по мнению ряда авторов, пусковым моментом полиорганной недостаточности. Вместе с этим, через зонд, с момента появления перистальтики (2-3 сутки) больным проводилось интеральное зондовое питание (глюкозо-электролитные смеси) наряду с внутривенными инфузиями. Также зонд мы использовали для контрольной энтерографии с помощью жидкого контраста, если контраст проходил, то зонд убирался.
В послеоперационном периоде рациональная антибактериальная терапия сочеталась с внутривенным введением плазмозаменителей, электролитных смесей (дисоль, трисоль и др.), направленных на коррекцию нарушений водноэлектролитного баланса, белковые препараты. В последнее время очень широко стали применять гемосорбцию, УФО-крови, химическую детоксикацию гипохлоритом натрия. Гипохлорит вводился внутривенно до 1/10 ОЦК концентрации 1:570 или 1: 300, который готовился из 0,9% физиологического раствора, в первом случае при напряжении 5 А в течение 5 мин, во втором 3 А в течение 5 мин, приготовленного с помощью аппарата ЭДО-4, один раз в сутки, до исчезновения интоксикации.
После появления непрямой химической детоксикацию мы почти полностью отказались от гемосорбции, потому что она сопровождалась значительными повреждениями форменных элементов крови, выведением полезных ингредиентов из организма, наряду с токсическими веществами. Задачу, которая ставится перед гемосорбцией, можно успешно решить с помощью других методов и средств, с наименьшими издержками для организма, в частности с помощью гипохлорита натрия.
Общеизвестно, что осложнения развиваются в основном чаще у больных поступающих в поздние сроки и у больных пожилого и старческого возрастов.
При анализе наших клинических данных в последние годы прослеживается отчетливая тенденция увеличение количества больных, поступающих до 6 ч от начала заболевания с 5,4-6,2% в 1988-1994 гг. до 9,9-11,2% 1994-2000 гг. Одновременно уменьшилось количество больных поступающих в поздние сроки (через 24-48 ч) 1988-1994 гг. от 12% до 7,3% в 1994-2000 гг. Эти положительные сдвиги можно объяснить возросшей санитарной культурой военнослужащих, улучшением санитарно-просветительной работы, повышением профессиональной подготовки войсковых врачей, а также большим процентом (75) оперированных больных молодого возраста, которые при поступлении были физически крепкими и тренированными, что позволило значительно лучше справиться им в послеоперационном периоде даже с перитонитом, в сравнении с больными с такой же патологией в гражданских лечебных учреждениях.
Основным в лечении больных острым аппендицитом является своевременное квалифицированное выполнение операции. В сроки от 3 до 6 ч оперировано 6Я4 (93,4%) больных, до 12 ч 5%, свыше 12 ч -2,2%.
В основном все больные оперированы под местной анестезией (75%). При подозрении на перитонит больным проводился эндотрахеальный наркоз. В случаях технических трудностей, во время операции больной переводился с местной анестезии на эндотрахеальным наркоз.
Для профилактики послеоперационных осложнений при гангренозных формах аппендицита, травматичных операциях, мы накладывали первично-отсроченные швы на рану. Через 4-5 суток при отсутствии признаков нагноения, рана зашивалась наглухо.
У 35 (4,7%) больных развились послеоперационные осложнения в виде нагноений послеоперационного шва. Летальности послеоперационной в эти годы не было.
Улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом произошло за счет ряда факторов. Во-первых, в работе коллектива в последнее время сохраняется преемственность в оказании помощи этой категории больных. Во вторых, большой поток больных для гарнизонного госпиталя, что позволило резко повысить профессиональный уровень, стабилизировать работу коллектива, благодаря продуманной, взвешенной лечебнодиагностической тактике.
Все больные, обратившиеся в госпиталь с неясными болями в животе госпитализируются в хирургическое отделение, где наблюдаются в случае сохранения болей в животе в течение 3-4 ч. За это время проводиться клиническое обследование больного. Берется развернутый анализ крови и общий анализ мочи, лейкоцитоз повторяется каждый час, с измерением температуры. При подозрении на другую патологию выполняется рентгенологическое исследование, хромоцистоскопия, фиброгастроскопия, УЗИ. Для дифференциальной диагностики с печеночной патологией используется нитроглицерин под язык. В случае сохранения болей в животе, нарастания их, лейкоцитоза, через 3 часа выполняется аппендэктомия. Это позволило избежать серьезных диагностических ошибок. В тоже время отрицательной стороной данной тактики, как видно, из представленного клинического материала почти у 40% оперированных больных была катаральная форма воспаления, что можно расценивать как показатель гипердиагностики. Это требует дальнейшего совершенствования тактики и диагностики, дифференциальной диагностики, что позволит коллективу значительно снизить процент оперируемых больных с катаральным аппендицитом.
При отсутствии острой хирургической патологии больные выписывались из госпиталя или передавались в другие отделения через 3-7 суток.
В послеоперационном периоде в отношении применения антибиотиков мы придерживаемся строго индивидуальной тактики, при катаральном и флегмонозном аппендиците без выпота в брюшной полости антибиотики не назначаем.
Если во время операции в брюшной полости определялся выпот у больного, он отправлялся на посев, в брюшную полость вводился микроирригатор и больному назначались антибиотики внутримышечно и в микроирригатор. После определения чувствительности микрофлоры больному применяем антибиотики прицельного действия.
Считаем показанной тампонаду ложа аппендикулярного отростка, при неустойчивом гемостазе из ложа отростка, невозможности полностью удалить отросток, при наличии сформированного гнойника, забрюшинной флегмоны.
Аппендикулярный инфильтрат диагностирован у (14) 1,9 % больных госпитализированных по поводу острого аппендицита. По данным других авторов [6,9,15,18] частота этого осложнения составляет 1,32,8%. К настоящему времени еще не решены окончательно вопросы хирургической тактики при аппендикулярном инфильтрате: одни авторы расценивают оперативное вмешательство при этом осложнении как ошибку, приводящую к развитию перитонита и образованию каловых свищей [18], другие считают возможным оперировать больных с рыхлым аппендикулярным инфильтратом [13]. Мы придерживаемся оправдавшей себя тактики: диагностированные плотные инфильтраты малоподвижные, без признаков абсцедирования мы лечим консервативно, при абсцедировании очага, предпринимаем оперативное вмешательство, объем содержания которого определяется в каждой конкретной ситуации. В случаях диагностических ошибок до операции при выявлении во время последней твердого аппендикулярного инфильтрата, то его отграничивали перчаточно-марлевыми дренажами, подводили микроирригатор для антибиотиков, а если оказывался рыхлым, то его осторожно разделяли и производили аппендэктомию, хотя операция в этой ситуации далеко не простое вмешательство и оно должно выполняться опытным хирургом.
При твердом инфильтрате, даже при вскрытой брюшной полости, выделение червеобразного отростка считаем недопустимым, можно легко повредить инфильтрированную слепую кишку и петли тонкого кишечника, разрушить сформировавшийся защитный барьер, вызывать разлитый перитонит, кишечные свищи.
Всем больным аппендикулярным инфильтратом проводилась консервативная комплексная терапия (антибиотики, сульфамидные препараты, физиопроцедуры, щадящая диета). Если консервативная терапия оказывалась эффективной, то больные оперировались в холодном периоде через 3-5 месяцев.
Заслуживают внимания данные, касающиеся лечения больных пожилого возраста, доля которых по нашим данным составляет 4,5%.
По данным других авторов этот показатель варьирует в пределах 4,98,6 % [5,10,17,19]. У пожилых больных, имелись сопутствующие заболевания, в экстренных ситуациях способствующие развитию сердечнососудистых, печеночных, легочных осложнении, нередко осложняющих течение послеоперационного периода. Процент после осложнении у них значительно выше, чем у молодых.
И в заключении, проведенный клинический анализ, показал, что своевременная диагностика, госпитализация, оперативное вмешательство, с применением современных методов интенсивной терапии (гемосорбция, УФО крови, лазеротерапия, назогастральное дренирование, электрохимическая детоксикация гипохлоритом натрия) при аппендикулярных перитонитах позволяли значительно уменьшить послеоперационные осложнения и летальность, улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом.
Список литературы
- Братусь В.Д., Федоров Е.А., Иоффе Я.Б.,Пустовит С.С.// Клин. Хирургия-1985.-№ 4.С. 1-5.
- Гравура А.Я., Дрогань Д.А., Гапонов//Клин.хирург.-1985.-№4-С. 66-67.
- Гилевич Ю.С., Кумачева В.Г., Щербина П.М., и др.// Хирург.1976-№3.-С. 16-20.
- Гилевич Ю.С., Кумачева Г.В., Щербина П.М. и др.// Клин. Хирург.-1976-№3.-С. 14-18.
- Данович Ф.М., Муштакова Т.В., Цуканова А.Г.// Клин. Хирург.-1980.-№3-С.4.
- Ерюхин И.А„ Уманчев А.А./ /Вести. Хирург.-1982.-№ 7.-С.120-124.
- Коралев Б.А., Корепанова И.В., Орлова Н.Е.// Осложнения в обдоминальной хирургии. Горький , 1982.С.4-9.
- Кузин М.И. / Клин. Мед. 1966. №10.-С.З7.
- Криллов Б.П.,Дронина Р.А., Потехинский С.М. / Аппендицит.-Киев, 1966.-С.39-43.
- Ковалев М.М., Дроздовский Т.М., Бзышко В.Ф. и др . /Аппендицит.-Киев 1966.С.242247.
- Кудинский Ю.Г., Думбаров Д.А., Алексеев л.Б. / Хирург.-1984.-№8С.28-31.
- Куликов Ю.А.. / Вестн. Хирург. -1980.№3.-С.126-128.
- Лыткин М.И., Корякин А.М., Быков В.С. / Вестник хирургии-1976.-№8.-С. 28-34.
- Матяшин И.М., Балайтис Ю.В./ Клин.хирург.-1977.-№1.-С 1-8.
- Огоновский О.В. / Клин. Хирург.-1985.№4С .29-31.
- Погорелова Н.Я., Масюкова А.С., Костынина З.Г. / Аппендицит. -Киев.1966.-С 247-252..
- Погорелова Н.Я./Аппендицит.- Киев.1966.-С. 150-154.
- Родионов В.В., Прикурпец В.А., Моргучев В.М., Чагаев Н.В. / Хирург. 1976.-№8.-С.107109.
- Савицкий И.Я., Мороз Н.А./ Хирург.1978.№3.-С66 -70. 20-Уханов А.П. / Хирург.1989.-№ 2.-С. 17-21.
- Чикин С.Я., Савельев В.С. / Хирург.1968. №6.С.21-14.
- Юхтин В.В., Хоторянский И.Н. /Хирург.1981.-№7.-С.38-42.
Статья в формате PDF
235 KB...
12 04 2026 9:55:28
Статья в формате PDF
116 KB...
11 04 2026 0:48:11
Статья в формате PDF
140 KB...
10 04 2026 0:28:28
09 04 2026 11:50:26
Статья в формате PDF
506 KB...
08 04 2026 23:54:55
Статья в формате PDF
106 KB...
07 04 2026 21:47:43
Статья в формате PDF
289 KB...
06 04 2026 21:38:38
Статья в формате PDF
106 KB...
05 04 2026 12:19:28
Статья в формате PDF
287 KB...
04 04 2026 1:15:47
Статья в формате PDF
250 KB...
02 04 2026 10:12:56
Статья в формате PDF
104 KB...
01 04 2026 23:29:13
Изучен качественный и количественный состав молекул средней массы, выделенных из плазмы крови и патологического эпидермиса больных хроническими, тяжелыми дерматозами. В эксперименте in vitro на эритроцитах здоровых лиц установлено, что данные МСМ активируют перекисное окисление липидов, увеличивают сорбционную емкость эритроцитов и влияют на активность ферментов биотрaнcформации. Это позволяет считать, что при дерматозах развивается эндогенная интоксикация как общебиологическая реакция на патологически измененный метаболизм, обусловленная накоплением в крови молекул средней массы.
...
31 03 2026 17:13:23
Статья в формате PDF
267 KB...
30 03 2026 13:48:43
Статья в формате PDF
124 KB...
29 03 2026 14:37:20
Статья в формате PDF
105 KB...
28 03 2026 21:22:26
При экспериментальном токсическом гепатите у крыс выявлено увеличение объема форменных элементов крови, ускорение свертывания крови и лимфы, увеличение их вязкости, ацидоз, уменьшение уровня гемоглобина в крови. Последнее связано с уменьшением средней концентрации гемоглобина в одном эритроците, несмотря на рост числа эритроцитов в крови. Этот факт, вероятно, связан с превращением в эритроцитах гемоглобина в метгемоглобин, который не участвует в газообмене. Таким образом, при токсическом гепатите ухудшаются реологические свойства крови и лимфы, их текучесть по сосудам на фоне выраженной анемии и снижении трaнcпортной функции лимфатической системы.
...
27 03 2026 12:46:10
Статья в формате PDF
315 KB...
26 03 2026 10:20:48
Статья в формате PDF
112 KB...
25 03 2026 10:17:18
Статья в формате PDF
303 KB...
24 03 2026 15:17:54
Статья в формате PDF
157 KB...
23 03 2026 7:35:23
22 03 2026 16:28:33
Исследованы изменения физиологических показателей школьников в условиях их работы за компьютером в течение учебного года. Дан сравнительный анализ изменений физиологических показателей школьников, отличающихся эмоциональной устойчивостью. Получены результаты, свидетельствующие о нeблагоприятном влиянии условий работы за компьютером на школьников младших классов осенью и весной.
...
21 03 2026 16:43:49
Статья в формате PDF
254 KB...
20 03 2026 21:46:20
Статья в формате PDF
136 KB...
18 03 2026 6:24:51
Статья в формате PDF
261 KB...
17 03 2026 5:32:38
Цель исследования - изучение особенностей клеточного звена иммунитета и содержания цитокинов в сыворотке крови у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пищеводом Барретта. Обследованы 70 пациентов с эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и 42 пациента с пищеводом Барретта. Применены клинические, эндоскопические, морфологические, иммунологические методы исследования. Выявлены различия в показателях клеточного звена иммунитета и содержания в сыворотке крови интерлейкина-4, интерлейкина-8, интерлейкина-10, фактора некроза опухолей-, интерферона- у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в динамике лечения и у пациентов с пищеводом Барретта.
...
16 03 2026 15:51:33
Статья в формате PDF
115 KB...
15 03 2026 6:15:24
Статья в формате PDF
286 KB...
14 03 2026 17:41:23
Статья в формате PDF
118 KB...
13 03 2026 18:32:43
В статье осмысливаются основные теоретические и эстетические аспекты дирижерской и педагогической деятельности С.А. Казачкова и последователей Казанской хоровой школы. Проведен анализ научных трудов С.А. Казачкова включающий осмысление сущности дирижерской профессии, выявление новых тенденций в творчестве, постижение природы дирижерского жеста. Показана сложность профессии дирижера, заключающейся в единении трех аспектов его деятельности: исполнительской, педагогической и управленческой, составляющей основу дирижерского искусства в культурном и эстетическом контексте.
...
11 03 2026 22:53:17
Изучено влияние острой циркуляторной гипоксии на перекисное окисление липидов в системе «сыворотка крови - эритроцит». Показано, что острая кровопотеря сопровождается увеличением уровня малонового диальдегида во всех компонентах системы. Одновременно изменяется активность каталазы, глутатионредуктазы и «антиоксидантной белковой буферной системы», что может свидетельствовать об активации антиоксидантной защитной системы.
...
10 03 2026 10:11:29
Статья в формате PDF
266 KB...
09 03 2026 20:10:33
08 03 2026 4:20:42
Статья в формате PDF
129 KB...
07 03 2026 15:13:45
Статья в формате PDF
103 KB...
06 03 2026 13:40:51
Статья в формате PDF
111 KB...
05 03 2026 22:58:23
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::