СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ФАКТОРАХ РИСКА, ПАТОГЕНЕЗЕ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА. СООБЩЕНИЕ I. ЗНАЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ПАТОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
Риск инфицирования плода колeблется от 0,01 до 75 % , что обусловлено видом и типом возбудителя, хаpaктером инфекции у женщины, сопутствующей патологии [3,6,27] . Наиболее высокий риск инфицирования плода наблюдается при первичной инфекции беременной женщины.
Среди причин cмepтности новорожденных за последние годы внутриутробное инфицирование плода (ВУИ) занимает 1-3 место, обуславливая от 11% до 45% потерь [3,16,22] . В соответствии с данными отечественной и зарубежной литературы возбудителями внутриутробных инфекций плода являются более 27 видов бактерий, вирусов, а также паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсии.
Необходимо отметить, что в 80-е годы преобладающими возбудителями ВУИ были представители семейства ЕntегоЬасtеriасеае, главным образом клебсиеллы и эшерихии [1,2,3,4,10, 27,30,32] , в то время как в 90-е годы на фоне широкого применения полисинтетических пенициллинов и цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений наблюдается отчетливая тенденция к росту гeнитaльных микоплазм 1,23,24,26,27 , стрептококков группы В, энтерококков, xлaмидий и листерий [5,21,24,25,27] . При этом возросла роль условно-патогенной микрофлоры, а среди них грамотрицательных бактерий, облигатноанаэробных бактерий, что является следствием широким применением антибиотиков, подавляющих аэробную флору.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в последние годы в этиологии внутриутробного инфицирования плода возрастает роль грамотрицательных условно патогенных микроорганизмов [1,2,10,31] .
Данные о роли и распространенности отдельных возбудителей ВУИ плода и новорожденного остаются разноречивыми и в последние годы. Часть авторов подчеркивает роль микоплазменной инфекции, частота обнаружения которой у беременных составляет 17-20% 13,20 . По данным ряда авторов встречаемость уреаплазменной инфекции у беременных составляет 25-30% [3,5,10,27,28] . Частота выделения ЦМВ во влагалищном секрете у беременных составляет 13-28% [4,7,21,23,24,28,31,32]. Другие авторы подчеркивают важную роль в развитии ВУИ таких возбудителей, как xлaмидии (частота обнаружения у беременных колeблется от 2-25%) 6,20,27,28 , стрептококка группы В (частота обнаружения у беременных от 5% до 35%) [3,5,9] . По данным Лозовской Л.С.(1995) частота обнаружения у беременных с осложненным течением беременности вирусов Коксаки А и В составляла 68,2-75,4%. При анализе исследований отмечается значительная вариабельность частоты выявления гeнитaльного гepпeса у беременных - от 1,5%7% до 35,7 -47% [4,8,12,15,21] .
Важным фактом является то, что в развитии неонатальной патологии новорожденных возросла роль инфицирования дрожжеподобными грибами рода Candida в антеи интранатальном периодах.
Известно, что в структуре инфекционной патологии новорожденных важнейшее место также принадлежит внутриутробной инфекции.
Даже при невысокой частоте встречаемости отдельных возбудителей у беременных риск инфицирования плода может быть высоким. По мнению А.П. Кирющенкова (1978), «удельный вес» разных инфекций в возникновении внутриутробной патологии плода различен, при этом частота инфекционных заболеваний матери не находится в прямой связи с частотой поражения плода. Так, при обследовании новорожденных с осложненным течением раннего неонатального периода была отмечена высокая распространенность энтеровирусной (78,3%), гриппозной (41,1%), герпетической (22%), цитомегаловирусной (48,3%), респираторно-синцитиальновирусной (14,4%), паргриппозной (11,2%) инфекции [16] .
Таким образом, следует считать, что риск инфицированности плода и возможность реализации инфекции в виде болезни у новорожденных обусловлены видом возбудителя, массивностью инфицирования, степенью вирулентности, путями проникновения микроорганизмов и хаpaктером осложнений течения беременности.
В антенатальном периоде возбудителями инфекции чаще являются вирусы [25,27,33,34] . В интранатальном с равной вероятностью могут быть как вирусы, так и смешанная бактериальногрибково-трихомонадная инфекция.
В связи с разноречивостью данных литературы об этиологической структуре возбудителей внутриутробного инфицирования плода, а также относительно нeблагоприятной экологической ситуацией в Саратовском регионе, на базе Перинатального центра г. Энгельса проведены комплексные клинико-лабораторные исследования беременных групп риска, включающие идентификацию возбудителей заболеваний, передаваемых пoлoвым путем с применением иммуноферментного анализа, культурального метода и иммунофлюоресценции. Обследовано 923 беременных, находившихся под наблюдением в женских консультациях и отделениях патологии беременных в период с апреля по октябрь месяцы 1998 года. Микробиологическое обследование в первые сутки жизни проведено также у 359 новорожденных, родившихся от обследованных нами женщин.
Как оказалось, антигены различных инфектантов были выявлены у 84% беременных. Как правило, диагностировалось смешанное инфицирование вирусно-бактериальной, вирусновирусной природы и их различные ассоциации с трихомонадами, включающие трех и более возбудителей. Моноинфекция пpaктически не встречалась. Наиболее частыми ассоциантами явились C. trachomatis, Ur. urealyticum и ВПГ, а также C. trachomatis в сочетании с ВПГ и Tr. ****lis или M. hominis в сочетании с Ur. urealyticum и ЦМВ.
При проведении сравнительного анализа распространенности возбудителей инфекций, передаваемых пoлoвым путем, было отмечено возрастание частоты их выявления среди беременных группы риска по возникновению ВУИ плода по сравнению со здоровыми беременными женщинами. В группе женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом возрастала частота инфицирования xлaмидиями до 38,1%, M. hominis - до 48%, Ur. urealyticum - до 63%. Антигены ВПГ 1 и 2 типа у беременных группы риска были выявлены в 2 раза чаще, антиген ЦМВ- в 2,6 раз чаще, вирусы Коксаки А и В - в 3 раза чаще, чем в группе здоровых беременных женщин.
Одновременно проведенные исследования по контаминации новорожденных выявили высокую частоту их инфицированности. Из обследованной группы новорожденных, у 164 детей был проведен подробный клинико лабораторный анализ, с выделением возбудителей одновременно из нескольких локусов (мазки из зева, кровь, моча), с использованием нескольких диагностических подходов. При этом из 164 новорожденных, 80,5% оказались контаминированы различными возбудителями инфекций, передаваемых пoлoвым путем (ИППП). Для новорожденных была хаpaктерна смешанная контаминация возбудителями вирусной, бактериальной, грибковой этиологии. У всех новорожденных с различными инфекционно - воспалительными заболеваниями (конъюнктивит, пневмония, сепсис), было определено инфицирование возбудителями урогeнитaльного тpaкта матери, со смешанным хаpaктером контаминации и присутствием 2-3 ассоциантов. Наиболее часто у данного контингента выделялись антигены C. trachomatis (85,0%), M. hominis (73,7%), Ur. urealyticum (66,6%). Для новорожденных с врожденной пневмонией была хаpaктерна высокая частота инфицирования C. trachomatis (90%) и различными вирусными агентами (80%).
При этом было отмечено, что наличие клинических проявлений инфицирования было связано не только с хаpaктером возбудителя (возрастание частоты выявления ЦМВ, xлaмидий, грибов рода Кандида среди новорожденных с перинатальной патологией), но и с наличием сопутствующих форм патологии беременности и родов, приводящих к нарушению гомеостаза в организме беременной, таких как кольпит (75,9%), анемия (67,3%), угроза прерывания беременности (50,0%), хроническая гипоксия плода (48,3%).
Инфицирование новорожденных отмечалось у женщин с глубокими нарушениями микробиоценоза влагалища, на фоне хронической гипоксии, других осложнений беременности и родов, приводящих к внутриутробному или интранатальному страданию ребенка, достоверно чаще способствовало формированию перинатальной патологии и развитию клинических проявлений инфекции 17 .
Описано 5 основных путей проникновения возбудителя в организм плода: восходящий (через родовые пути), трaнcплацентарный, гематогенный, нисходящий (из воспалительно измененых придатков матки, аппендикса), смешанный [2,5,6,10,20,27,30] .
При антенатальном заражении возбудители чаще всего поступают в организм зародыша гематогенно. Вначале они с кровью матери поступают в плаценту, где возможно размножение возбудителя и последующее развитие воспалительного процесса (плацентита). Из плаценты часть возбудителей, преодолев маточноплацентарный барьер, по пупочной вене попадает в организм плода. В последующем у плода может развиться генерализованная инфекция с поражением печени, легких, почек, головного мозга и реже других органов [1,2,20,23,24,25] . Нередко происходит выделение зараженных мочи и мекония в околоплодные воды с их инфицированием.
При синдроме инфицирования амниона может произойти преждевременный разрыв околоплодных оболочек с последующим развитием эндометрита, инфекционных осложнений новорожденного [2,18,19] .
Следует отметить, что распространение возбудителей может происходить и по вартонову студню пуповины, чему способствует внесосудистый ток жидкости от плаценты к плоду.
Существенную роль играет также инфицирование зародыша околоплодными водами (их заглатыванием или аспирацией). Инфицирование околоплодных вод происходит чаще восходящим путем, когда возбудитель из влагалища через канал шейки матки проникает в полость амниона. Это может происходить как до, так и после вскрытия плодных оболочек [2,18,19] .
Нельзя исключить заражение плода во время родов путем аспирации или заглатывании содержимого родовых путей матери. Наиболее велика возможность заражения в этот период вирусом гepпeса, условно-патогенными бактериями, особенно эшерихиями, и грибами рода Candida.
По данным наших наблюдений осложненное течение беременности при ВУИ протекало на фоне контаминации xлaмидиями , микоплазмами, уреаплазмами , вируса гepпeса 1и2 типов, а также цитомегаловируса. Для обследованного контингента беременных женщин и новорожденных была хаpaктерна смешанная контаминация различными возбудителями с выделением 34 ассоциантов.
Необходимо отметить, что совместное действие микробов в смешанном пейзаже инфицирования приводит не к простой суммации симптомов, а способствует более тяжелому течению с развитием разнообразных осложнений.
Скрининг на инфекции, передаваемые пoлoвым путем, имеющие потенциально тяжелые осложнения, как правило, экономически эффективен даже в популяции с очень низким уровнем распространения инфекционного агента. В целом, скрининг у женщин оказывается экономически выгодным, если распространение патогена в популяции превышает 6%. Учитывая высокую частоту распространения возбудителей ИППП среди беременных женщин в нашем регионе, скрининговые обследования на наиболее распространенные возбудители и экономически, и теоретически оправданы, так как позволят снизить частоту инфекционных осложнений у матери и ребенка.
Литература:
- Айламазян Э.К. «Современное состояние проблемы перинатальной инфекции». Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов., 1995, № 2, с. 3-4.
- Анкирская А.С. «Условно-патогенные микроорганизмы возбудители внутриутробных инфекций плода и новорожденного» Дисс. д.м.н.,М.,1985,-396с.
- Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Холоменикова Н.Г. «Инфекция и бактериальная колонизация урогeнитaлий у беременных, влияние на течение беременности, плод и новорожденного». Акушерство и гинекология., 1995, № 1, с. 15-17.
- Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Ванько Л.В., Бубнова Н.И. «Внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции плода и новорожденного» // Акушерство и гинекология., 1994, №4, с. 20-25.
- Дэвис П.А., Готефорс Л.А. «Бактериальные инфекции плода и новорожденного». Перевод с англ., М., «Медицина» 1987. 495 с.
- Евсюкова И.И. « Роль инфекционного фактора в развитии перинатальной патологии плода и новорожденного» // Вестник Российской ассоциации акушерства и гинекологии, 1997, № 4 с. 25-27.
- Евтушенко И.Д., Тихонова, Потапова Г.В. и др. « Особенности терапии привычного невынашивания беременности, ассоциированного с обострением ЦМВИ» // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», М., 1999, с. 154.
- Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л., Орджоникидзе Н.В. «Перинатальные аспекты герпетической инфекции» // Акушерство и гинекология.,1999 № 1 с. 4-7.
- Заякина Л.Б., Сантгери Maндрадж «Современные технологии снижения перинатальных инфекций» // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», М., 1999, с. 104-108.
- Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Туманов Е.Р.«Микрофлора околоплодных вод» // Актуальные вопросы клинической микробиологии, в неинфекционной клинике: Вссероссийская конференция -М. 1988 -ч.2 с. 54-55.
- Кирющенков А.П. «Влияние вредных факторов». М.Медицина. 1978. -216с.
- Кудашов Н.И. «Клиникодиагностические аспекты ВУИ у новорожденных» // Вестник акушерства и гинекологии 1993 № 1-2 с. 5-11.
- Козлова В.И., Пухнер А.Ф. «Вирусные,xлaмидийные и микоплазменные заболевания гeнитaлий: Руководство для врачей» М., 1995. -с.85-144.
- Лозовская Л.С., Сидельникова В.М., КоновлеваТ.Н., Ледина В.В. «Противовирусная эффективность высокоочищенного иммуноглобулина, используемого в целях профилактики самопроизвольных выкидышей в перинатальной cмepтности» // IV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов, М.,1997. с. 227.
- Манухин И.Б,, Сухих Г.Т., Совдагарова Ю.О. «Комплексная терапия рецидива гeнитaльного гepпeса у беременных» // Там же, с. 182.
- Михайлов А.В., Лаврова Д.Б., Гасанова Т.А. «ВУИ-е у недоношенных новорожденных детей» // Тезисы докладов 11-й межобластной научно-пpaктической конференции "Инфекция в акушерстве, гинекологии, перинатологии», Саратов, 1996, с. 72-74.
- Михайлов А.В., Коляченко Е.С. «Предварительные результаты инфекционного скрининга беременных и новорожденных Саратовской области//Журнал пpaктического врача акушерагинеколога.-г.Волгоград.-№4.-2002.-10с.
- Радзинский В.Е., Чистякова М.Б. «ТОRСН-комплекс и его роль в перинатологии» // Акушерство и гинекология, 1992, № 8-12, с. 48.
- Рыбалка АН., Вдовиченко Ю.П. и др. «Возможности прогнозирования и диагностики интраамнионной инфекции» // Акушерство и гинекология., 1993, № 3, с. 9-11.
- СавичеваАМ., Башмакова М.А «Урогeнитaльный xлaмидиоз у женщин и его последствия» П/р Айламазяна Э.К. Н. Новгород: изд-во НГМА, 1998, 182с.
- Серов В.И., Манухин И.Б., Кузьмин В.И. «Цитомегаловирусная инфекция в патологии беременности» // Акушерство и гинекология, 1997,№ 6, с16-19.
- Самсыгина ГА. «Современные проблемы ВУИ» // Педиатрия, 1997 -№ 5,с.34-35.
- Сидорова И.С., Черниенко И.Н. Внутриутробные инфекции, xлaмидиоз, микоплазмоз,гepпeс, цитомегалия. Росс. вест. перинатологии и педиатрии 1998; 3: 7-13
- Сидельникова В.М., Дададльян Л.Г.,Ванько Л.В., Сухих Г.Т. «Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности» // Акушерство и гинекология, 1996, №4, с. 21-24.
- Федорова М.В., Тареева Т.Г. «Пренатальная диагностика и лечение ВУИ» // «ВУИ плода: сб. трудов» М., Мед., 1996, с. 4-12.
- Федотова А.В., Овечко-Филиппова Л.И. и др. «Перинатальный риск у беременных, инфицированных гeнитaльным гepпeсом» // «ВУИ плода, сб. материалов, М., Мед., 1996, с. 66-70.
- Цвелев Ю.В., Нуралова И.В., Черниченко М.И., Симчера И.А. «Частота выявления xлaмидий и уреаплазм у беременных с дисбиотическими и воспалительными заболеваниями влагалища» // Материалы ХХХШ научно-пpaкт. конф. дерматологов, акушеров-гинекологов и урологов -СПб, 1998, с. 38.
- Цинзерлинг А.В., Шабалов Н.П. «Внутриутробные инфекции /частота и диагностика» // Арх. патол., 1992, № 1, т. 54, с. 24-30.
- Ярославский В.К., Исаков В.А, Семенов А. «Герпетическая инфекция у беременных» // Журнал акушерства и женских болезней 1997, вып. 1, с. 69-73.
- Arzt W., Tews G., Frohlich H., Die teratogene warkung von Infektion der Mutter aufdie iruhscwangerschalt // Gynakol. Rundschau -1989 Bd 29 N3 -S´172-175.
- Bujko M., Sulovic V.etal.//Clin.exp.Obstet.Gynec.1991 -vol. 18.N 1-p.13-17.
- Baskaran Thilaganathan. Steve G. Carroll, Nicholas Plachouras et al. Fetal immunological and haematological changes in intrauterine infection. // British Journal of Obstetrics and Gynaecology May 1994, vol. 101, pp.418-421.
- Stokes G.V., Isada H. In vitro infection of human placental tissue by Chlamydia trachomatis // Abstr. Ann. Meet. Amer. Soc. Microbiol. / 86 th Ann Meet.Washington, 23-28 March 1986 Washington ~ 1986 p. 38.
- Williams C.N., Okada P.M., Marshall J.R. et al. Clinical and microbuologic risk evuluation for post-cesarean section endometrites by multivariable discriminant ***ysis: Role of intraperative mycoplasma, aerobes and anaerobes // Am. J. Obstet. Gynecol ~ 1987. vol. 156, N 4 p. 967-974.
27 03 2024 6:35:29
Таблетки должны быть без таких дефектов, как отколотые края, трещины, изменение окраски и загрязнения. В настоящее время в таблеточном производстве применяют следующие вспомогательные вещества: наполнители, связующие, разрыхляющие, и др. Наполнители (Авицел) предназначены для получения таблеток необходимого размера при малом содержании действующего вещества. Связующие (Плаздон, коллидон) добавляются в сухом виде или жидком состоянии в качестве вспомогательных веществ для осуществления грануляции или для сцепления частиц при прямом прессовании. Разрыхляющие (Плаздон XL, коллидон CL) добавляют к таблеткам для улучшения их распадаемости при контактировании со средой ЖКТ. ...
26 03 2024 20:11:19
Статья в формате PDF 117 KB...
24 03 2024 20:59:48
Приведены данные по концентрациям и соотношениям изтопов стронция и неодима в шошонитовых гранитоидах Алтае-Саянской складчатой области, Большого Кавказа, Британских каледонид, Шотландии, Западного Кунь-Луня, Бразилии. Выделены 4 подтипа гранитоидов, различающихся степенями изотопной обогощённости и деплетированности. По соотношениям 87Sr/86Sr отмечены широкие вариации значений от 0,7022 (мантийные значения) до 0,712958 (компонент обогащённой мантии c контаминацией корового материала). Все подтипы шошонитовых гранитоидов тяготеют к компонентам обогащённой мантии типов EM I и EM II. Это связывается с допущением о вовлечении в субдукционный процесс нижней части континентальной литосферы, или с субдуцированием в мантию терригенных осадков. ...
23 03 2024 1:57:45
Статья в формате PDF 141 KB...
22 03 2024 4:22:48
Были построены модели: первая ─ модель деятельности специалиста в сфере безопасности жизнедеятельности на производственном объекте, состоящая из блоков знаний, умений, навыков, компетенций и компетентностей, выявленных на основе определения специфики его деятельности в условиях современных трудовых отношений (рассматривалась строительная отрасль) и составления списка умений, знаний, навыков и компетентностей. Вторая ─ модель специалиста (строится на основе первой), третья – модель обучения, включает в себя такие компоненты: цель обучения, функции, задачи, содержание, формы и методы, критерии оценки. ...
21 03 2024 8:32:36
Статья в формате PDF 112 KB...
20 03 2024 8:14:58
Статья в формате PDF 144 KB...
19 03 2024 1:54:19
Статья в формате PDF 202 KB...
16 03 2024 4:46:52
Статья в формате PDF 105 KB...
15 03 2024 19:32:54
Статья в формате PDF 109 KB...
14 03 2024 1:42:44
Статья в формате PDF 110 KB...
13 03 2024 23:17:30
Статья в формате PDF 104 KB...
12 03 2024 11:21:47
Статья в формате PDF 283 KB...
11 03 2024 22:51:48
Статья в формате PDF 137 KB...
10 03 2024 16:13:30
Статья в формате PDF 251 KB...
09 03 2024 18:25:52
Статья в формате PDF 290 KB...
08 03 2024 4:11:39
В статье проанализирован опыт лечения больных острым аппендицитом за последние 10 лет. Из 1073 поступивших в приемное отделение, 229 больных отправлены в другие отделения, у 730 диагноз подтвержден и выполнена операция аппендэктомия. Гистологическое исследование отростков показало, что у 353 (48,4%) больных отросток был флегмонозный, у 87 (11,9%) – гангренозный, в том числе у 15 (2%) – гангренозно-перфоративный, у 290 (39,7%) – катаральный. Большой процент катаральных форм автор связывает с гипердиагностикой. 24 (3,2%) больных был диагностирован разлитой перитонит. В комплексном лечении больных наряду с антибактериальными средствами, последнее время широко стали применяться современные методики (дренирование брюшной полости силиконовыми трубками д 0,5-1,0 см, назогастральное дренирование, гемосорбция, УФО крови, химическая детоксикация гипохлоритом натрия). ппендикулярный инфильтрат был диагностирован у 14 (1,9%) больных. Тактика при этом осложнении была традиционной. У 35 (4,79%) больных развились послеоперационные осложнения: нагноение подкожно-жировой основы у 19 (2,66%), инфильтраты послеоперационного шва – у 9 (1,2%), гематомы подкожной клетчатки – у 7 (0,9%), в том числе у 7 (0,9%) больных с нагноением подкожно-жировой основы, развились дополнительно послеоперационные пневмонии. а эти годы серьезных полостных послеоперационных осложнений не отмечалось, также не было послеоперационной летальности. лучшение результатов лечения автор связывает с повышением профессионального роста врачей, продуманной взвешенной хирургической тактикой. Также имеет значение и возраст больных. У 88% он равнялся 1822 годам. При поступлении больные были физически крепкими и тренированными (военнослужащие), что позволило им значительно лучше справиться в послеоперационном периоде даже с перитонитом. ...
07 03 2024 5:47:11
06 03 2024 15:58:36
Статья в формате PDF 184 KB...
05 03 2024 22:29:35
Малоизученным направлением в диагностике психосоматических заболеваний является исследование физико-химических хаpaктеристик крови. Методы, применяемые в диагностике и контроле лечения психосоматических заболеваний в целом, и задержке психического развития в частности (ЗПР), являются достаточно субъективными. Во многом это обусловлено отсутствием однозначных лабораторно-диагностических методов, позволяющих осуществлять диагностику на ранних этапах заболевания. Целью нашего исследования явилось изучение особенностей ИК – спектра сыворотки крови детей подросткового возраста. В качестве субстрата для исследования использовали сыворотку крови больных детей, которую затем подвергали ИК-спектроскопии с регистрацией спектров поглощения в области 3500-963 см-1. Исследована сыворотка крови 30 детей с диагнозом ЗПР и 30 здоровых, сопоставимых по возрасту и полу. Было проведено сравнение ИК-спектра сыворотки крови больных с ЗПР и здоровых доноров. Достоверно выявлена разница показателей инфpaкрасной спектрометрии в норме и патологии, а так же проверена эффективность применяемой терапии. Таким образом, с помощью ИК-спектрометрии установлены особенности спектров сыворотки крови детей подросткового возраста и выявлены отличия в спектре у детей с ЗПР и динамические изменения в процессе лечения, что может использоваться для диагностики данной патологии, а так же для контроля за эффективностью проводимого лечения. ...
03 03 2024 15:44:54
Статья в формате PDF 131 KB...
29 02 2024 21:27:30
Статья в формате PDF 263 KB...
28 02 2024 9:27:50
Статья в формате PDF 216 KB...
27 02 2024 1:19:16
Статья в формате PDF 105 KB...
26 02 2024 12:28:12
Статья в формате PDF 288 KB...
25 02 2024 10:11:35
Статья в формате PDF 110 KB...
24 02 2024 19:16:38
Статья в формате PDF 147 KB...
23 02 2024 8:10:10
Статья в формате PDF 132 KB...
22 02 2024 22:11:57
Статья в формате PDF 155 KB...
21 02 2024 1:36:44
Статья в формате PDF 120 KB...
20 02 2024 1:41:26
18 02 2024 3:23:59
Статья в формате PDF 171 KB...
17 02 2024 23:57:28
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::