ПРОБЛЕМЫ КОРРЕКЦИИ СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

1

• Авторы
• Файлы

Медведев И.Н. Даниленко О.А. Статья в формате PDF 88 KB

Актуальность работы

Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в цивилизованном мире, часто сочетающимся с метаболическим синдромом (МС), хаpaктеризующемся наличием тканевой инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушением толерантности к глюкозе, дислипидемии и гиперлипидемии, а также абдоминального ожирения. Выяснено, что данная патология способствует развитию различных сосудистых нарушений, в т.ч. тромбозов сосудов глаза, являясь их причиной более чем в 60% случаев. В многочисленных клинических исследованиях доказано, что адекватный контроль АД позволяет эффективно предупреждать сердечно-сосудистые осложнения, поэтому поиски адекватных подходов к лечению АГ относится к числу первоочередных задач здравоохранения. В качестве гипотензивных средств при данной патологии наиболее часто применяются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция. Это обусловлено их высоким органопротективным действием при выраженном антигипертензивном эффекте при отсутствии негативного воздействия на обмен веществ. Для оптимизации углеводного и липидного обмена больным нередко назначаются пиоглитазон или его сочетание с гипокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками. Однако до сих пор у больных АГ при МС не проводился сравнительный анализ воздействия на нарушения в сосудистом гемостазе со стороны комплексной терапии, включающей пиоглитазон, немедикаментозную коррекцию и наиболее распространенные в России гипотензивные препараты представляющие различные по механизму действия группы. Не производилась сравнительная оценка препаратов, включённых в комплексную коррекцию по воздействию на динамику протромботического и антитромботического потенциала крови у лиц с АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза. Не найдены наиболее предпочтительные представители различных групп препаратов в плане коррекции сосудистого гемостаза у данной категории пациентов.

Цель работы: оценить выраженность сосудистых дисфункций у лиц с артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза и их динамику при назначении терапевтических комплексов, состоящих из гипотензивных средств (ингибитор АПФ, блокатор рецепторов к ангиотензину, антагонист кальция или их комбинации), пиоглитазона, гипокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности нарушений антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности стенки сосудов и динамику протромботического, антитромботического и общего агрегационного потенциалов у лиц с АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза.

2. Определить влияние комплексной терапии на гемостатическую активность сосудистой стенки пациентов с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, состоящей из ингибитора АПФ (периндоприл или фозиноприл или лизиноприл), пиоглитазона и немедикаментозной коррекции.

3. Оценить динамику антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активность стенки сосудов у лиц АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, при назначении комплекса из блокаторов рецепторов ангиотензина (вальсартан или лозартан или ирбесартан) в сочетании с пиоглитазоном, гипокалориной диетой и дозированными физическими нагрузками.

4. Выяснить степень изменений нарушений влияния стенки сосудов на гемостаз в результате применения лечебного комплекса из антагониста кальция (амлодипин или верапамил или дилтиазем) у лиц с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, в сочетании с пиоглатазоном, гипокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками.

5. Определить влияние сосудистой стенки на активность кровяных пластинок противосвертывающей и фибринолитической активности плазмы крови пациентов с АГ 3 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, в результате применения сочетания амлодипина с вальсартаном или лизиноприлом на фоне пиоглитазона, гипокалориной диеты и дозированных физических нагрузок.

6. Вычислить протромботический, антитромботический и общий агрегационный потенциал плазмы, целостно хаpaктеризующие влияние стенки сосуда на агрегатное состояние крови у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, получавших каждый из испытанных лечебных комплексов для интегральной оценки динамики активности гемостатически значимых функций стенки сосуда.

Хаpaктеристика обследованных больных

В исследование включались больные с артериальной гипертонией 1-3 степени и метаболическим синдромом, подтвержденным клинико-инструментальными и лабораторными методами обследования при наличии у них АГ, НТГ, ДЛП и ожирения по абдоминальному типу, взятые под наблюдение при стационарном лечении по поводу окклюзионных поражений сосудов глаза.

Общее количество больных, прошедших обследование и коррекцию их состояния, составило 280 человек. Мужчин было 127 (45,4%), женщин 153 (54,6%). Средний возраст пациентов составил 48,2 ± 1,6 лет.

С АГ 1 степени наблюдался 51 пациент (18,2%), 2 степени 173 (61,8%) и 3 степени 56 (20,0%). Диагностика АГ проводилась по критериям ДАГ 3 (2008), Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных оценивался 4.

Больные с АГ 1 и 2 степени - на девять групп. В 1-3 группе коррекция АД проводилась ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: периндоприлом в дозе 4 мг один раз в сутки или фозиноприлом в дозе 20 мг один раз в сутки или лизиноприлом в дозе 20 мг один раз в сутки, в 3-4 группе - блокаторами рецепторов ангиотензина: лозартаном в дозе 100 мг один раз в сутки или ирбесартаном в дозе 150 мг один раз в сутки или вальсартаном в дозе 160 мг один раз в сутки. Больным 7-9 группы назначались антогонисты кальция: дилтиазем в дозе 360 мг один раз в сутки или верапамил в дозе 240 мг один раз в сутки или амлодипин в дозе 10 мг один раз в сутки.

Больные с АГ 3 степени были разделены на две группы. Коррекция АД проводилась или вальсартаном (80 мг один раз в сутки) и амлодипином (10 мг один раз в сутки), или лизиноприлом (в дозе 10мг) и амлодипином (10 мг один раз в сутки). В состав комплексной терапии, применённой всем пациентам, были включены гипокалорийная диета, дозированные физические нагрузки и пиоглитазон в дозе 30 мг один раз в сутки.

Больные осматривались и обследовались с оценкой биохимических и гематологических показателей перед началом терапии, через 2, 4 месяца и через 1 год. В группах, где были достигнуты наилучшие результаты лечения, с нормализацией исследуемых показателей, наблюдение за больными продолжалось до 3 лет.

Контрольная группа представлена 25 людьми со средним возрастом 47,5 ± 2,6 года, не предъявлявшими на момент осмотра жалоб, не имели сердечно-сосудистых и обменных заболеваний в анамнезе, отклонений в объективном статусе и в результатах лабораторных и инструментальных исследований. Имеющиеся у них хронические заболевания (хр. гастрит, хр. панкреатит, хр. бронхит) находились в состоянии стойкой клинической ремиссии не менее 1 года.

Результаты исследования

У пациентов на фоне высокого содержания ОЛ плазмы были повышены ТГ, ОХС и его атерогенная фpaкция - ХС ЛПНП при снижении ХС ЛПВП. Это отягощалось ослаблением антиоксидантного потенциала плазмы с повышением продуктов ПОЛ - ТБК-активных соединений. У лиц с АГ при МС найдено достоверное снижение уровня секреции сосудистой стенки АТ-III в плазму крови сосудистой стенкой после временной ишемии венозной стенки. При создании временной ишемии венозной стенки у больных АГ при МС, усиление продукции тканевых активаторов плазминогена происходит в меньшей степени, чем в контроле.

Антиагрегационная активность сосудистой стенки при оценке ее in vitro у больных была ослаблена в отношении всех примененных индукторов и их сочетаний. Для оценки влияния сосудистой стенки на состояние тромбоцитов в кровотоке больных проведено визуальное определение ВАТ с фазовым контрастом у больных до и после временной венозной окклюзии. Количество интактных дискоидных тромбоцитов у больных было значительно снижено и слабо повышалось после временной венозной окклюзии. При этом сумма активных форм тромбоцитов в кровотоке пациентов после временной ишемии венозной стенки менялась слабо и была выше контроля почти в 3 раза за счет увеличения содержания диско-эхиноцитов, сфероцитов и сферо-эхиноцитов. Это приводило к сохранению высокого числа циркулирующих агрегатов различных размеров после временной венозной окклюзии, которые при свободном перемещении в кровотоке способны повреждать эндотелиоциты, обнажая субэндотелиальные структуры, дополнительно ослабляя антитромботические способности стенки сосуда.

При анализе результатов исследования было выявлено, что у весьма распространенной в настоящее время категории больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, возможно нормализовать сосудистые функции путем длительного применения лечебного комплекса из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и пиоглитазона с присоединением к нему в качестве гипотензивной терапии при АГ 1-2 степени ингибитора АПФ лизиноприла, что привело в течение 4 месяцев лечения к нормализации липидного спектра и ПОЛ плазмы крови, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, антиагрегационной активности сосудистой стенки и ВАТ. При использовании в составе лечебного комплекса блокатора рецепторов ангиотензина вальсартана или антагониста кальция амлодипина получены аналогичные результаты. При АГ 3 степени нормализация исследуемых показателей происходит при включении в лечебный комплекс сочетания амлодипина с лизиноприлом или амлодипина с вальсартаном. Включение в лечебные комплексы других, применённых в исследовании гипотензивных препаратов, в различной степени улучшало, но не нормализовало состояние сосудистого гемостаза.

Выводы:

1. В эндотелии сосудов у лиц с артериальной гипертонией 1-3 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, резко ослабевает продукция антиагрегантов, антитромбина-III и активаторов плазминогена, что обуславливает увеличение содержания в кровотоке активных форм кровяных пластинок и снижение контроля сосудистой стенки над показателями коагуляционного гемостаза, способствуя поддержанию у них высокого тромбогенного риска, что подтверждается превалированием у этих пациентов протромботического потенциала крови над антитромботическим.

2. Назначение больным артериальной гипертонией 1-2 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, комплексного лечения, состоящего из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок, пиоглитазона и ингибитора АПФ лизиноприла в течение 16 нед. способно нормализовать имеющиеся у пациентов нарушения антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности сосудистой стенки, применение которого обеспечивает неизменность достигнутого эффекта даже в случае последующего нестрогого соблюдения его немедикаментозной составляющей.

3. Применение у пациентов с артериальной гипертонией 1-2 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, комплексного лечения из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и пиоглитазона в сочетании с гипотензивным средством из группы блокаторов рецепторов ангиотензина вальсартаном в течение 16 нед. способно нормализовать нарушения антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности сосудистой стенки, обеспечивая неизменность достигнутого эффекта даже в случае последующего нестрогого соблюдения его немедикаментозного компонента.

4. Использование у больных артериальной гипертонией 1-2 степени с метаболическим синдромом, перенесших тромбоз сосудов глаза, лечебного комплекса, состоящего из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и пиоглитазона эффективно в плане нормализации нарушений антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности сосудистой стенки в течение 16 нед. в случае применения в качестве гипотензивного средства из антагонистов кальция - амлодипина, обеспечивая сохранение достигнутого эффекта при последующем нестрогом соблюдении немедикаментозной терапии.

5. Назначение в течение 16 нед. у лиц с артериальной гипертонией 3 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, лечебного комплекса из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок, пиоглитазона и комбинированной гипотензивной терапии из сочетаний амлодипина с вальсартаном или амлодипина с лизиноприлом позволяет добиться равнозначного нормализующего влияния на антиагрегационную, противосвертывающую и фибринолитическую активность стенки сосудов, не утрачиваемого в случае нестрогого соблюдения немедикаментозного лечения с 4 мес. терапии.

6. Исходное превалирование протромботического потенциала над антитромботическим (Х _{Вi ОАП} = 0,296) у больных артериальной гипертонией 1-3 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, на фоне комплексного лечения из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и пиоглитазона уравновешивалось за 16 нед. его применения в случае присоединения к лечебному комплексу в качестве гипотензивной терапии при артериальной гипертонии 1-2 степени лизиноприла (Х _{Вi ОАП} = -0,004) или вальсартана (Х _{Вi ОАП} = -0,002) или амлодипина (Х _{Вi ОАП} = -0,005), а при артериальной гипертонии 3 степени сочетания амлодипина с лизиноприлом (Х _{Вi ОАП} = -0,005) или вальсартаном (Х _{Вi ОАП} = -0,004).

---