ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

1

• Авторы
• Файлы

Кошевой А.П. Кошель А.П. Васильченко М.И. Чирков Д.Н. Эгенбаев Р.Т. Белоус И.А. Статья в формате PDF 251 KB

Вопросы профилактики и лечения угрожающих жизни осложнений и снижения cмepтности больных с портальной гипертензией в настоящее время стоят особенно остро. Немаловажным является не только снижение, но и полное исключение расходов из бюджета здравоохранения на оказание неотложной помощи и лечение больных с кровотечениями из расширенных вен пищевода и желудка. Поэтому крайне актуальным является решение задачи устранения риска геморрагии из варикозных вен, причем малозатратным и доступным для учреждений методом.

Визуальная оценка эндоскопической картины полых органов не является достаточно информативной, не позволяет объективно оценить риск кровотечения и проконтролировать результаты лечения. Невозможность выполнения шунтирования по тем или иным причинам, недостаточная ценовая доступность эндоскопического лигирования, неудовлетворенность результатами склеротерапии жидкой формой склерозанта продиктовали необходимость разработки, внедрения и совершенствования нового малоинвазивного метода устранения варикозных вен пищевода и желудка.

Цель исследования - улучшить профилактику и результаты лечения кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка с помощью применения новых способов оценки состояния гастроэзофагеальной зоны и микропенного интравазального склерозирования вен.

Материал и методы. Под наблюдением находятся 146 больных с внутрипеченочной и внепеченочной портальной гипертензией. Арсенал вмешательств, выполняемых в клинике, включает селективное и парциальное портокавальное шунтирование в сочетании с азигопортальным разобщением, деваскуляризацией пищевода и желудка и созданием функциональной кардии (патент РФ №2281025); проксимальную резекцию желудка с созданием искусственной кардии в модификации клиники при невозможности шунтирования. Риск кровотечения, основанный на точном измерении толщины стенки вены пищевода и слизистой над ней (патент РФ №2246893), диаметра вены желудка (патент РФ №2398514) и выраженности эзофагита (патент РФ №2257149), показания к эндоскопическим и хирургическим вмешательствам и контроль их эффективности определяли с помощью эндоскопической ультрасонографии. Интравазальной склерооблитерации в плановом и отсроченном порядке подверглись 68 больных. У 26 пациентов в 2000-2005 гг. использовали раствор 3 % фибровейна (1 группа), у 42 в 2005-2010 гг. - микродисперсную его форму (патент РФ №2357700) (2 группа).

Результаты. Эффективность склерооблитерации определялась вытеснением крови из вен и длительным контактом микропенной формы склерозанта с эндотелием. Отдаленными результатами склерозирования сосудов пищевода II-III ст. явились облитерация и в некоторых случаях редукция до I ст. расширенных вен диаметром 3,0-15,3 мм. Кроме того, метод позволил добиться облитерации и в некоторых случаях уменьшения до I ст. расширенных вен желудка II-III ст. I и II типа (по NIEC) диаметром 4,0-11,3 мм и избежать оперативного лечения.

Анализ осложнений в группах пациентов показал, что развитие загpyдинных болей и дисфагии после склерозирования микропеной сократилось в 3 раза и составило 16,7 %. Гипертермии отмечено не было. Не требующее лечебных манипуляций кровотечение из мест пункции наблюдалось у 26,2 % больных. Формирования рубцовых стриктур и перфорации пищевода не было. Число некрозов в местах пункции сократилось с 57,7 до 23,8 %, а развитие рецидива геморрагии вследствие образования некроза и язвы - с 3,8 до 0 %. Методика не предусматривала создание «стромального каркаса» стенки пищевода, что определило отсутствие нарушения качества жизни пациентов. ПроцеДypa не требовала общей анестезии и различных видов местной компрессии склерозируемых сосудов. Манипуляция заключалась в выполнении 2-х инъекций микропенного склерозанта в просвет 2-х венозных стволов пищевода. Количество фибровейна, используемого в течение одного сеанса, сократилось с 4-8 мл, вводимых при склеротерапии жидкой формой склерозанта, до 1-2 мл. Число сеансов уменьшилось с 4-7 до 2-3, проводимых с интервалом в 1-2-е суток. Снижение количества склерозанта, числа сеансов и продолжительности курса определили безопасность и экономическую целесообразность метода.

Сроки наблюдения за больными 2 группы составляют до 7 лет. Активное наблюдение в соответствии с регламентом, проведение при необходимости повторных сеансов склерооблитерации обеспечили отсутствие рецидивов кровотечений у 85,7 % больных. Причем, все рецидивы кровотечений развились при несоблюдении больными регламента повторных обследований и не привели к летальным исходам. Доказано, что после процедур шунтирование крови осуществлялось в обход гастроэзофагеальной зоны по вновь образованным анастомозам в подпеченочной и эпигастральной областях у всех больных.

Выводы. Применение нового способа высокоэффективно и безопасно, доступно для любого лечебного учреждения, имеющего эндоскопическую службу. Объективизация риска кровотечения и результатов склерозирования с помощью эндосонографии, применение микропенной склерооблитераци при соблюдении строгого регламента наблюдения за пациентами позволили улучшить результаты лечения и профилактику кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка, снизить расходы здравоохранения.

---