К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО БУЛЛЕЗНОГО ЭПИДЕРМОЛИЗА

1

• Авторы
• Файлы

Махнева Н.В. Статья в формате PDF 262 KB

Врожденный буллезный эпидермолизпредставляет собой гетерогенную группу заболеваний, которые развиваются вследствие врожденного дефекта в генах, кодирующих разные протеины дермо-эпидермального соединения, и проявляются неустойчивостью кожного покрова к механическим воздействиям с развитием травмо-индуцированных пузырей и эрозий.Спектр клинических проявлений велик: от локализованных пузырей на коже конечностей до генерализованных пузырей на коже и слизистой оболочке полости рта с вовлечением в патологический процесс других органов и тканей.

В настоящее времяврожденный буллезный эпидермолизвключает в себя около 30 фенотипически и генотипически разных состояний, имеющих общий признак - механическая слабость или хрупкость покровного эпителия. Неустойчивость этой ткани к любым воздействиям, даже к минимальной травме приводит к развитию пузырей и/или эрозий. Эпителизация эрозивных дефектов происходит с формированием милиумов и рубцовой атрофии. Дополнительными «полезными» клиническими признаками являются избыточная грануляция ткани, кератодермия ладоней и подошв, диспигментация кожного покрова и дистрофия ногтей. Редко наблюдаются выпадение волос или алопеция, альбопапулоидные элементы и гипо- или гипергидроз. С возрастом некоторые клинические проявления болезни могут либо исчезнуть, либо проявиться. Речь идет о «суррогатных» диагностических признаках, зависимых от возраста. Например, рубцы, дистрофия ногтей, милиумы и избыточная грануляция ткани могут развиться спустя несколько месяцев после рождения или даже лет. Отсутствие их в период раннего детства не позволяет точно диагностировать тип и подтип врожденного буллезного эпидермолиза. Сходно, избыточная грануляция ткани как патогномоничный признак для пограничного типа врожденного буллезного эпидермолизау некоторых пациентов может полностью исчезнуть с возрастом. Некоторые признаки, такие как альбопапулоидные элементы или кожная аплазия могут присутствовать, более чем у одного типа или подтипа врожденного буллезного эпидермолиза. Это делает их недостаточно специфичными и надежными в целях диагностического «инструмента».

В большинстве случаев диагноз врожденного буллезного эпидермолиза при наличии хаpaктерной клиники не вызывает сомнения. Однако при отсутствии семейной истории и/или наличии атипичных клинических проявлений требует от врача клинический опыт и знаний. Так, в неонатальный период все типы врожденного буллезного эпидермолиза имеют сходную клиническую картину и не следует пытаться новорожденному определить тип заболевания. Только в течение жизни в определенные промежутки времени проявляются дополнительные клинические признаки, хаpaктерные для каждого типа и подтипа врожденного буллезного эпидермолиза.

Для подтверждения клинического диагноза, определения типа и подтипа врожденного буллезного эпидермолизаприменяют гистологический, электронно-микроскопический и иммуногистохимический методы исследования.

По уровню отслойки эпидермиса и формированию пузырей различают 4 основных типа врожденного буллезного эпидермолиза: простой, пограничный, дистрофический и Киндлер-синдром. Для простого типа врожденного буллезного эпидермолизахаpaктерны внутриэпидермальные пузыри на уровне базального и супpaбазальных слоев эпидермиса. При пограничном и дистрофическом типах врожденного буллезного эпидермолизапузыри возникают на уровне базальной мембраны эпидермиса с вовлечением в патологический процесс laminalucida и sublaminadensa соответственно. При Киндлер-синдроме наблюдают множественную отслойку эпидермиса и дермына разных уровнях. При этом оценку состояния специфических структур ткани (филаменты кератина; полудесмосомы; якорные фибриллы; sublaminadensa) проводят с помощью трaнcмиссионной электронной микроскопии.

В настоящее время наиболее ценным методом диагностики врожденного буллезного эпидермолиза является иммуногистохимический метод с использованием моноклональных антител, направленных к отдельным детерминантам соединений организма, которые в норме экспрессируютсяв коже. При вовлечении в патологический процесс специфических белков (антигенов) типичная иммуногистохимическая реакция отсутствует. На основании идентификации отсутствующего белкаустанавливается тип врожденного буллезного эпидермолиза. При простом типеврожденного буллезного эпидермолизаантигенами-мишенями являются десмоплакин, плакофиллин-1, цитокератины 5 и 14, плектин, α6β4интегрин; при пограничном типе - ламинин-332, коллаген XVII типа, α6β4-интегрин; при дистрофическом типе - коллаген VII типа; при Киндлер-синдроме - киндлин-1.

По совокупности полученных данных (анамнез, клинико-морфологическая картина, лабораторные методы исследования) диагностируют тип и подтип врожденного буллезного эпидермолиза.

Основными принципами лечения врожденного буллезного эпидермолизаявляются замещение потери тканевой жидкости и использование препаратов, обладающих ранозаживляющим эффектом. Вопрос применения препаратов глюкокортикостероидного ряда дискутабелен. Тем не менее, наблюдаемые клинические случаи и результаты иммуногистохимического исследования диктуют целесообразность включения их в терапию при данной патологии. Фиксация иммунных комплексов (IgG, C3 компонент комплемента) и фибрин в зоне базальной мембраны эпидермиса и волосяных фолликулов свидетельствует о вовлечении в патологический процесс изначально дефектной базальной мембраны как мишени для антител. В результате развивается вторичный аутоиммунный процесс.

Специфической терапии врожденного буллезного эпидермолизав настоящее время нет.Внедрение молекулярно-биологическихметодов исследования, позволившихвыявить причины возникновения каждого типа и подтипа врожденного буллезного эпидермолиза,открывает новые возможности в создании перспективных методов лечения.Цельюэтих методов являетсявосстановление синтеза белковых компонентов и функции структурных элементов дермо-эпидермального соединения.

В качестве терапевтического лечения рассматриваютсяген-замещение, трaнcплантация аллогенных фибробластов (для обеспечения нормального синтеза коллагена VII типа), трaнcплантация клеток костного мозга и инфузия рекомбинантного протеина (коллаген VII типа). Генная и клеточная терапия, имея стратегическое значение, открывает новые перспективы в лечении врожденного буллезного эпидермолиза.

Учитывая клинические проявления и особенности течения болезни, особое внимание уделяют профилактическим мероприятиям по предотвращению возникновений механических повреждений покровного эпителия (эпидермис, слизистые оболочки) и вторичной инфекции. Высокий риск развития специфических экстpaкожных осложнений требует постоянного наблюдения и отсмежных специалистов для их выявления и назначения соответствующих терапевтических и/или хирургических вмешательств. Так, поражение роговицы глаза, приводящее к развитию рубцов и нарушению зрения, требует своевременного офтальмологического вмешательства. Наличие стриктур пищевода -баллонное его расширение (бужирование) и введения дополнительного парентерального питания. Деформация рук и стоп - хирургического вмешательства.Плоскоклеточный paк кожи - активное консервативное и/или хирургическое лечение с последующим мониторингом с целью исключения локального или регионального рецидива. В ряде случаев необходим постоянный лабораторный мониторинг для исключения остеопороза, остеопении, анемии, амилоидоза, дилатационнойкардиомиопатиии других патологий со стороны внутренних органов и систем.

Прогноз врожденного буллезного эпидермолизазначительно варьирует и зависит как от типа и подтипа заболевания, так и от общего состояния пациента.Пациенты, страдающие простыми доминантно-дистрофическим типами врожденного буллезного эпидермолиза, имеют, как правило,благоприятное течение болезни с сохранением социальной активности. В противоположность, пациенты, страдающие пограничным типом врожденного буллезного эпидермолизаимеют высокий риск возникновения cмepти в течение первых пяти лет жизни, а пациенты с рецессивно-дистрофическим типом врожденного буллезного эпидермолиза - в молодом возрасте от метастазов плоскоклеточного paка кожи.

Таким образом, пациенты с врожденным буллезным эпидермолизом нуждаются в междисциплинарном подходе, в основе которого лежит защита чувствительной кожи от травмы с использованием разных перевязочных средств, медикаментозных и/или хирургических вмешательств с целью коррекции возможных осложнений.За последние два десятилетия достигнутые успехи в изучении патогенезаэтой тяжелой врожденной патологии на молекулярно-биологическом уровнепозволяют ученым возлагать большие надежды насозданиеновых методов, основанных на молекулярно-генной инженерии

---