Тысяча полезных мелочей    

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БЫСТРОРАСТУЩЕЙ МИОМЫ МАТКИ

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БЫСТРОРАСТУЩЕЙ МИОМЫ МАТКИ

Дикарёва Л.В. Шварёв Е.Г. Аюпова А.К. Статья в формате PDF 130 KB

Введение. Как известно, в структуре гинекологической заболеваемости в РФ миома матки (ММ) занимает одно из ведущих мест, а за последние годы отмечен рост частоты ММ в репродуктивном возрасте и тенденция к «омоложению» контингентов заболевших. В современной литературе выделяют две причины быстрого роста ММ: истинного, связанного с активизацией пролиферативных процессов мио-эндометрия, и «ложного», возникающего вследствие воспаления и отека узлов. Быстрорастущая ММ требует повышенной oнкoлoгической настороженности в связи с возможностью её сочетания с гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ), предpaком и paком эндометрия (РЭ), опухолями яичников, а также трaнcформации в лейомиосаркому. Выполнение неадекватного объема операции в таких случаях значительно ухудшает прогноз для больной. В этой связи весьма актуальным является поиск критериев, позволяющих максимально точно объективизировать диагноз - быстрорастущая ММ в сочетании с патологией эндометрия (Э).

В настоящее время накоплено много фактов, указывающих на избыточную активацию процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и изменение активности ферментов антиокидантной защиты (АОЗ) при ряде патологических состояний. Наиболее агрессивными по своим повреждающим эффектам являются конечные и промежуточные продукты ПОЛ, в частности,  малоновый диальдегид (МДА). Накопление МДА изменяет рецепторный аппарат органа и способствует интенсификации развития патологического процесса в тканях в связи с утратой ими чувствительности к гумopaльным влияниям. Полученные предварительные данные свидетельствуют, что в эндометриальном секрете (ЭС) или мeнcтpуальных выделениях (МВ) больных ММ задолго до развития клинических признаков заболевания, могут быть выявлены продукты ПОЛ, в частности, МДА. В последние годы в клинической медицине получил широкое распространение метод структурного анализа (клиновидной дегидратации) БЖ, базирующийся на извлечении информации при фазовом переходе БЖ в твердое состояние. Технические приемы метода клиновидной дегидратации просты и основаны на испарении капли исследуемой БЖ, лежащей на горизонтальной плоскости. Полная потеря воды тест-каплей приводит к образованию на поверхности предметного стекла фации - пленки, тонкого среза высокоподвижной неклеточной ткани, на которой зафиксирован рисунок волнового взаимодействия элементов биологической жидкости (БЖ). Изучение морфологической картины фаций позволяет с новых позиций исследовать биологические ритмы, хаpaктеризующие гомеостатические процессы, а также определять структурные маркеры патологических изменений (В.Н. Шабалин с соавт., 1996, 2001). Описанный феномен открывает перспективы использования результатов структурного анализа БЖ в скрининге и мониторинге, в том числе при ГПЭ и РЭ.

Методы исследования.  Для достижения поставленной цели были проанализированы клинико-лабораторные данные от 978 женщин в возрасте от 24 до 56 лет. Из них в контрольную группу вошли 268 (27,4 %) пациенток, у которых отсутствовали опухоли репродуктивных органов. Остальные были разделены на две группы: первую, состоящую из 478 (48,8%) больных ММ с медленным темпом роста, и вторую, включавшую 232 (23,7%) больных с  быстрым ростом ММ (увеличение размеров матки соответствен-
но ≥4 недель беременности в течение одного года). Наряду с традиционным клинико-лабораторным обследованием был использован разработанный нами уточняющий способ диагностики быстрорастущей ММ, основанный на оценке объема матки, проведении структурного анализа ЭС или МВ, оттекающих непосредственно от опухолевоизмененного органа. Определение в этих БЖ уровня продуктов МДА, обладающего свойством клеточного токсина, отражало степень выраженности свободнорадикальных процессов (Е.А. Строев и Е.Г. Макаров, 1986). Выбор ЭС в качестве исследуемого материала обусловлен тем, что ранее было доказано, что в апикальных отделах железистых клеток нормального, гиперплазированного и малигнизированного Э способны накапливаться некоторые ферменты и их изоформы, а затем выделяться в ЭС. Эндометрий испытывает на себе влияние не только пoлoвых гормонов, но и продуктов ПОЛ и белков.

Размер матки при миоме - один из главных параметров, оцениваемых при постановке диагноза и определении тактики лечения, оценка его соответственно «неделям беременности» в процессе диспансерного наблюдения может толковаться врачами с учётом их субъективных представлений, и это, конечно, усложняет диагностику быстрорастущей ММ. Для объективизации оценки размеров матки и темпов роста миомы полученные при УЗИ параметры были подвергнуты математической обработке с использованием формулы, предложенной А.Н. Стрижаковым и соавт. (2000) и Е.М. Вихляевой (2004). За основу расчёта объёма матки взята формула вытянутого эллипсоида: V0 = 0, 5236*A*B*C, где А - длина тела матки, В - её переднезадний размер, С - её ширина. В связи с наличием узлов ММ расчёт объёма исследуемого органа проводился по модифицированной нами формуле (к указанному объёму (V0) дополнительно суммировался объём отдельных узлов ММ любой локализации). При этом каждый узел ММ условно рассматривался как шар, максимальный диаметр (Di) каждого из них также оценивался при УЗИ:Vi = 0, 5236 (Di )3, где Vi - объем 1, 2,3, и т.д. узлов. V = V0 + V1+ V2 + V3 и т.д. Для оценки силы статистической взаимосвязи между исследуемыми показателями (V - объемом матки и Vi - объемом миоматозных узлов) был проведен корреляционно - регрессионный анализ.  Полученные данные подвергались статистической обработке при  с использованием современных компьютерных программ.

Результаты исследований и их обсуждение Анализ заполненных анкет показал, что длительность заболевания до 5 лет отмечена у 58,4% больных ММ с медленным и у 75,9% с быстрым ростом (p < 0,01). У остальных пациенток в обеих группах длительность заболевания была более 6 лет. Величина размеров матки (соответственно неделям беременности) колeбaлась от нормальных значений в контрольной группе, до 7,8 ±0,73 у больных ММ с медленным ростом опухоли и до 13,7 ± 1,14 в группе с быстрым ростом (p < 0,01). Операции у пациенток последней группы были выполнены в 97,8%, у больных ММ с медленным ростом - в 74,9% случаев, остальным проводилась консервативная терапия.

Кроме того, в исследуемых группах больных проведен анализ количества узлов ММ и особенностей их локализации. Так, субмукозное расположение узлов зарегистрировано примерно с одинаковой частотой в обеих группах (p > 0,05). Множественные узлы ММ выявлялись в два раза чаще у больных с быстром ростом - в 84 (36,2 ± 3,2 %) случаях, по сравнению с группой пациентов с медленным ростом - в 81 (16,9±1,7%,
p <0,01) случае. Преимущественной локализацией узлов ММ среди пациенток обеих исследуемых групп являлось дно и тело матки: в 88, 1± 1,5 % - при медленном темпе роста и в 74,6% ±2,8 - при быстром. Расположение узлов в области ребер матки чаще отмечалось у больных ММ с быстрым ростом (p <0,05). У пациенток с медленным ростом ММ среднее значение доминантного узла оказалось равным 3,5 ±0,1 см, а в группе больных с быстрым ростом ММ - 6,9 ± 0,2 см (p <0,001).

Важным фактором, определяющим врачебную тактику у больных ММ, является состояние Э. Установлено, что у 61 (26,3 %) больной с быстрым ростом узлов строение Э было нормальным, у 127 (54,7%) выявлена железистая гиперплазия (ЖГЭ), а у 3 (1,3%) - атипическая гиперплазия (АГЭ), эндометрит диагностирован у 41 пациентки (17,6 %). Кроме того, в 1 (0,4%) случае выявлена - карциносаркома, у 5 (2,2 ± 0,9 %) - пролиферирующая ММ, у 37 (15,9 ± 2,4 %) - сочетание ММ с аденомиозом, а у 111 (47,8%) - с ОЯ. У больных ММ с медленным ростом нормальное строение Э отмечено в 231 (48,3%) случаях, ЖГЭ - в 79 (16,5 %), АГЭ - в 4 (0,8%), эндометрит диагностирован у 87 (18,2 %). Необходимо отметить, что все 23 (4,8 %) случая РЭ были выявлены у пациенток именно этой группы. Продолжительность существования ММ у больных РЭ в 87,9 % случаев колeбaлась от 6 до 27 лет, составив в среднем 15,5 ± 0,3 лет. Частота выявления карциносаркомы и ОЯ в этой группе соответствовала частоте их выявления у больных ММ с быстрым ростом: 3 (0,6%) и 213 (44,6%) случаев, соответственно; частота пролиферирующей ММ, аденомиоза у больных ММ с медленным ростом оказалась ниже, составив 1 (0,2 ±0,08 %) и 50 (10,5 ± 1,6 %) случаев (p <0, 05). Представленные данные позволяют рассматривать ММ как один из существенных факторов риска развития на протяжении жизни женщины различных (в том числе и полинеоплазий) опухолей репродуктивных органов.

В быстрорастущих узлах ММ наблюдаются биохимические изменения, свойственные истинной опухоли. Cуществует мнение, что развитие и ГПЭ возникает на фоне интенсификации реакций ПОЛ, проявляющихся в повышении уровня продуктов липидной пероксидации. Определение МДА проводилось одновременно в сыворотке крови и в ЭС (или МВ), причем именно в этих БЖ полученные результаты оказались наиболее наглядными.

Таблица 1. Объем матки и уровень МДА при быстром и медленном темпе роста миомы матки

Исследуемые группы

Объем
матки (см3),

М±m

МДА, перифер.

кровь (нмоль), М±m

МДА, ЭС (нмоль),

М±m

МДА, МВ,

( нмоль),

М±m

Контроль (n= 268)

50,5 ±

1,0

0,7 ±

0,02

0,4 ±

0,01

0,6 ±

0,07

ММ с медленным ростом  (n = 478)

243,7±

21,32

0,8±

0,04

0,5±

0,061

1,6±

0,04 2

Быстрорастущая ММ истинный рост (n=191)

1636,0 ±

79,6 3, 6

1,7±

0,07 3, 6

2,6±

0,05 3,4

2,8±

0,083, 6

Быстрорастущая ММ «ложный» рост (n=41)

826,0±

21,23, 6

1,3±

0,07 2, 5

1,5±

0,05 3,4

1,6±

0,07 2, 5

Примечание: * - различия достоверны:1 p< 0,05, 2 p< 0,01, 3 p< 0,001 - в сравнении с нормой; 4 p< 0,05,
5 p< 0,01, 6 p< 0,001 - между показателями в подгруппах. Kd при медленном росте 0,77, при быстром - 0,65.

При оценке темпов роста для ММ с медленным ростом среднегодовое увеличение объёма органа не превышало 12,5%, при ММ с «ложным» ростом 14,9%, а у больных с истинным быстрым ростом ММ данный показатель превышал 21,3% (p<0,05). По мере увеличения количества и объема ММ узлов, а соответственно, и объема матки, нарастал уровень МДА в ЭС или МВ. У пациенток с сохраненным мeнcтpуальным циклом определение МДА проводилось как в стадии пролиферации, так и в стадии секреции. Из 231 больных ММ с медленным ростом, имеющих нормальное строение Э, в фазе пролиферации обследовано 131 (56,7%), а в фазе секреции - 100 (43,7%) ЭС. Показатель МДА в фазе пролиферации оказался равным 0,5±0,02 нмоль, а в фазе секреции - 0,6±0,02 нмоль (p> 0,05). Т.о., величины показателей МДА, полученные как в фазе пролиферации, так и в фазе секреции у больных ММ с медленным и быстрым ростом, имевших нормальное строение Э, имели незначительные различия и не зависели от фазы мeнcтpуального цикла.

Наиболее наглядной оказалась динамика показателей содержания МДА в ЭС и МВ по мере нарастания тяжести патологии Э. Так, если у больных ММ с нормальным строением Э показатель МДА в ЭС был равен 0,4±0,05 нмоль, то у больных ММ в сочетании с ГПЭ он увеличился до 1,7±0,23 нмоль (p< 0,01). Ещё более заметным рост рассматриваемого показателя отмечен у пациенток с быстрым ростом ММ в сочетании с АГЭ, где его значения соответствовали 3,0±0,85 нмоль (p< 0,05). Диагностическое значение исследования уровня МДА в сыворотке крови больных с рассматриваемой патологией оказалось менее информативным.

Анализ структурообразующих элементов, выявляемых методом клиновидной дегидратации ЭС, позволил выделить три типа фаций, хаpaктеризующих состояние Э. Радиальный, формирующий т.н. «отдельности», регистрировался у женщин контрольной группы (в обе фазы мeнcтpуального цикла) и в 48,4% случаев у больных ММ с нормальным строением Э. Комбинированный - определялся у больных ММ в сочетании с ГПЭ, при нем ещё сохранялась радиальность, но появлялось умеренное количество трехлучевых трещин. И, наконец, трехлучевой - наиболее хаpaктерный для пациенток с АГЭ и РЭ. В исследуемых препаратах больных РЭ, как правило, по всей площади фаций ЭС отмечалось появление сети трехлучевых трещин. Патогномоничным признаком нарастания тяжести патологии Э (в том числе и у больных быстрорастущей ММ) является увеличение удельного веса площади трехлучевых трещин (Sтр) и уменьшение площади радиальности (Sрад). Так, у пациенток контрольной группы Sтр соответствовала 0,4 ± 0,06мм2, у больных ММ с нормальным строением Э - 1,1 ± 0,08 мм2, а у больных ЖГЭ и АГЭ соответственно - 2,1 ± 0,11 мм2 и 3,2 ± 0,58 мм2. Максимального значения этот показатель достигал в группе больных, у которых ММ сочеталась с РЭ - 6,7±0,6 мм2 (p < 0,05). Для определения силы взаимосвязи между исследуемыми показателями - Sрад  и Sтр был рассчитан тетрахорический коэффициент Пирсона, который увеличивался по мере нарастания тяжести патологии мио - эндометрия от 0,3 в контрольной группе и до 0,8 у больных ММ в сочетании с РЭ.

Представленный диагностический подход, предусматривающий атравматичный способ забора материала, позволяет в условиях женской консультации, на малых объёмах БЖ, в короткие сроки получить объективную информацию о темпе роста опухолевоизмененной матки, состоянии Э и, тем самым, своевременно составить оптимальный план лечения. Другой, не менее важной особенностью подхода, является возможность одновременного проведения цитологического, биохимического и кристаллографического методов исследования, что повышает точность диагностики. Следует заметить, что указанные параметры должны регулярно, в установленные соответствующими нормативными документами сроки, оцениваться при диспансерном наблюдении за больной; именно такой подход позволяет своевременно сделать вывод о медленном или быстром темпе роста ММ.



ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНЕРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА «АЗЕОМЕД»

ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНЕРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА «АЗЕОМЕД» Целью настоящей работы явилась хаpaктеристика иммунного статуса больных с рецидивирующей папилломавирусной инфекцией (ПВИ) в динамике лечения с использованием цеолитсодержащего минерального комплекса «Азеомед». Минеральный комплекс «Азеомед» обладает иммуностимулирующим, адсорбционным и детоксикационным свойствами. Комбинированное лечение включало использование «Азеомед» в дозе 500 мг×2 раза в день в течение 30 дней в комплексе с базисной терапией – индинолом в сочетании с хирургической деструкцией папиллом. У больных отмечалось повышение СД95 + клеток, лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, а также СД4 + , СД8 + , и NК-клеток. Отсутствие рецидива папиллом в течение 1,6 месяцев отмечалось в 62,9% случаев. ...

09 08 2026 3:10:14

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПОДБОРА ИММУНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ В ТЕРАПИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПОДБОРА ИММУНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ В ТЕРАПИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА В исследовании изучена возможность оптимизации терапии больных урогeнитaльным xлaмидиозом, на основе внедрения новой методики цитокининдуцированного определения чувствительности к лекарственным средствам. Под наблюдением находилось 240 больных урогeнитaльным xлaмидиозом обоего пола, в возрасте от 18 до 65 лет. В результате применения цитокининдуцированной методики определения чувствительности к лекарственным средствам, удалось значительным образом повысить эффективность терапии больных xлaмидиозом. ...

04 08 2026 16:16:18

Количественный анализ фауны гельминтов общих для человека и животных в Кабардино-Балкарской республике

Количественный анализ фауны гельминтов общих для человека и животных в Кабардино-Балкарской республике При анализе количества видов гельминтов (возбудителей зоонозов) у человека в 1999–2012 гг. увеличилось с 7 до 10 видов (на 30 %), в том числе цестод с 3 до 5 видов (на 40 %) и нематод с 4 до 5 видов (на 20 %). У человека и собак прослеживается биологический прогресс возбудителей зоонозов. Количества видов гельминтов у собак увеличилось с 5 до 8 видов (на 37,5 %), в т.ч. цестод с 2 до 3 видов (на 33,3 %) и нематод с 3 до 5 видов (на 40 %). В составе гельминтофауны общих для человека и животных доминировали классы Nematoda (6 видов) и Cestoda (5 видов) над классом Trematoda (3 вида). ...

28 07 2026 15:19:29

К ЗАДАЧЕ О СОЗДАНИИ ПЛАТФОРМЕННЫХ МЕХАНИЗМОВ

К ЗАДАЧЕ О СОЗДАНИИ ПЛАТФОРМЕННЫХ МЕХАНИЗМОВ Статья в формате PDF 505 KB...

27 07 2026 8:45:54

ЗОЛОТОЕ СЕЧЕНИЕ И ОЦЕНКА ИЗОЛЯЦИИ ТРАНСФРМАТОРОВ

ЗОЛОТОЕ СЕЧЕНИЕ И ОЦЕНКА  ИЗОЛЯЦИИ ТРАНСФРМАТОРОВ Статья в формате PDF 152 KB...

25 07 2026 21:59:38

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ КРОВОТОК У ДЕВУШЕК 18-22 ЛЕТ В УСЛОВИЯХ ИЗОМЕТРИЧЕСКИХ НАГРУЗОК НАРАСТАЮЩЕЙ ВЕЛИЧИНЫ

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ КРОВОТОК У ДЕВУШЕК 18-22 ЛЕТ В УСЛОВИЯХ ИЗОМЕТРИЧЕСКИХ НАГРУЗОК НАРАСТАЮЩЕЙ ВЕЛИЧИНЫ В исследовании изучались и оценивались адаптивные реакции периферического звена кровообращения у дeвyшек 18-22 лет при локальных изометрических нагрузках нарастающей величины. Хаpaктерно, что с ростом прессорных воздействий на сосуды работающих мышц объемная скорость кровотока оставалась более высокой, чем в покое. В целом качество приспособительных реакций кровообращения было ниже у дeвyшек 18 лет при низких объемах выполняемой работы. ...

18 07 2026 7:48:10

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ОБРАЗОВАНИЯ АУТОРОЗЕТОК И ТРОМБОЦИТАРНЫХ АГРЕГАТОВ В ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ОБРАЗОВАНИЯ АУТОРОЗЕТОК И ТРОМБОЦИТАРНЫХ АГРЕГАТОВ В ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ Активация лейкоцитов и тромбоцитов циркулирующей крови детей при неотложных состояниях сопровождается интенсификацией образования в ней клеточных ассоциаций, представленных ауторозетками, образованными лейкоцитами из эритроцитов, и тромбоцитарными агрегатами. Циркуляция в крови значительных количеств этих клеточных ассоциаций способна вызвать ухудшение её реологических свойств и соответственно нарушения микроциркуляции. Поскольку эритроциты, входящие в состав ауторозеток и контактирующие с тромбоцитами, подвергаются экзоцитарному лизису, это приводит к поступлению в циркулирующую кровь эритроцитарных прокоагулянтов и увеличивает возможность тромбообразования. Поэтому интенсификацию образования ауторозеток и тромбоцитарных агрегатов можно рассматривать как патогенетические факторы нарушений микроциркуляции при неотложных состояниях. ...

13 07 2026 19:20:12

НОВООБРАЗОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

НОВООБРАЗОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Статья в формате PDF 105 KB...

12 07 2026 16:43:46

ЭНДОЭКОЛОГИЯ И ПРОБЛЕМА ПЕКТИНА

ЭНДОЭКОЛОГИЯ И ПРОБЛЕМА ПЕКТИНА Статья в формате PDF 244 KB...

10 07 2026 17:53:39

СТРОИТЕЛЬНЫЕ ЭКО НАНОТЕХНОЛОГИИ

СТРОИТЕЛЬНЫЕ ЭКО НАНОТЕХНОЛОГИИ Статья в формате PDF 298 KB...

08 07 2026 11:55:34

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ВЫГОРАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ, КАК СЛЕДСТВИЕ СПЕЦИФИКИ ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ВЫГОРАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ, КАК СЛЕДСТВИЕ СПЕЦИФИКИ ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА В работе предпринята попытка изучить формирование симптомов профессионального выгорания у пpaктически здоровых, активно работающих в учреждениях здравоохранения Ростова и Ростовской области, медицинских сестер, которые обучаются в ГОУ СПО РО "Ростовский базовый медицинский колледж" на отделении "Сестринское дело (повышенный уровень образования)". Получены статистически достоверные показатели снижения профессионального выгорания обследованных, определена его основная симптоматика. Предложены меры по снижению стрессогенности профессиональной деятельности. ...

05 07 2026 4:24:39

Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::