ПУТИ УСКОРЕННОГО ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ

1

• Авторы
• Файлы

Калинина О.В. Бодрова Т.Н. Тетенев К.Ф. Статья в формате PDF 163 KB

Научная медицина берёт свои истоки еще от Гиппократа. Несмотря на большие успехи современной научной медицины, по мнению Г.И. Царегородцева и В.Г. Ерохина (1986)  её хаpaктеризует недоразвитость теоретического мышления. Это проявляется в отсутствии единой теории диагностики и обусловлено спецификой клинического мышления: 1. Предмет исследования весьма сложный - организм человека, охватывающий все сферы жизнедеятельности, в том числе пока недоступные для научного осмысливания явления биоэнергетики, экстрасенсорики. Неизвестным остаётся и личностный компонент в диагнозе. 2. В клинической диагностике нет специфических симптомов болезней, в связи с этим при постановке диагноза не может быть использован принцип категоричного силлогизма. 3. В клинической пpaктике для диагностики не могут быть использованы все методы обследования по разным причинам. 4. Далеко не всё в медицине поддается теоретическому толкованию.

Специфика клинического мышления объясняет консерватизм клинической медицины в отношении не только широкого использования новых методов диагностики и лечения, но также и процесса обучения клинической медицине и отношение к процессу формирования клинического мышления. Консерватизм сказывается и в отношении к врачебным ошибкам. Ведущие клиницисты И.Н. Осипов,  И.А. Кассирский и другие считают, что при обучении клиническому мышлению, обучающемуся необходимо внушать возможность точной диагностики и недопустимость врачебной ошибки. Это требование, однако, при преподавании основывается на эмоциональном осмыслении предмета и отвлекает внимание студента, врача и исследователя от изучения природы врачебных ошибок, неизбежность которых хорошо известна.

Необходимость точной диагностики понятна и не вызывает возражений. Стремление к выполнению этого положения выражается в дифференцировании симптомов болезней на неспецифические, патогномоничные и специфичные симптомы. Причем степень специфичности симптомов разная. Современная медицина большое внимание уделяет хаpaктеристике диагностической значимости симптомов, выделяя в них чувствительность и специфичность, что выражается в процентах. Такому изучению подвергается не только паpaклинические симптомы обнаруженные с помощью современных методов обследования, но и клинические субъективные и объективные симптомы.

С самого начального этапа изучения клинической медицины студент, а в последующем и врач все же должен знать о неизбежности врачебных ошибок, чтобы целенаправленно изучать их природу и возможные способы сведения их количества и отрицательных последствий к минимуму.

На неизбежность врачебных ошибок и изучение способов их преодоления указывают отечественные и зарубежные авторы, такие как Ф.Ф. Тетенев,  Р. Ригельман. С целью научного обоснования и внедрения этого подхода были проведены теоретические исследования: систематизация основных категорий теории диагностики - симптомов, синдромов, диагнозов и описание их свойств. Классификация основных категорий была сформирована по следующим принципам: 1. Она охватывала объём всех симптомов, синдромов и диагнозов. 2. В основу классификации были положены признаки, имеющиеся у всех категорий. 3. Деление категорий должно быть однозначным. 4. Структурность классификации должна прослеживаться от симптома к синдрому.

Симптомы были однозначно разделены на субъективные, объективные и паpaклинические. Субъективные симптомы означают ощущения больного как проявление болезни. Объективные симптомы отражают результаты физического исследования больного. Паpaклинические симптомы выявляются с помощью лабораторных и инструментальных методов исследований.  Классификация синдромов была представлена таким же способом, с учётом того, что синдром - это совокупность симптомов. Соответственно они были однозначно разделены на два вида: простые и сложные. Простые синдромы в свою очередь на субъективные, объективные и паpaклинические синдромы, а сложные по комбинации обнаруженных симптомов: субъективно - объективно-паpaклинические, субъективно - объективные, субъективно-паpaклинические, объективно-паpaклинические синдромы.

Для того чтобы обсуждать значение симптомов и синдромов в постановке диагноза нужно знать и их свойства. Свойства формировались по принадлежности их к виду и варианту по классификации, специфичности и степени изученности механизма развития. Первое свойство симптомов и синдромов определяется просто и не вызывает затруднений. Второе свойство состоит в том, что и симптомы, и синдромы - это неспецифическое проявление болезни, при этом не имеет большого значения в каком проценте случаев этот симптом или синдром встречается при данном заболевании. Третье свойство симптома и синдрома состоит в том, что механизм их изучен недостаточно.

Поскольку симптомы и синдромы неспецифичны для проявления болезни, диагноз, таким образом, не может быть абсолютно точным. Это является, очевидно, основным источником врачебных ошибок, а существование неизвестных механизмов симптомов и синдромов является источником поиска нового знания. Диагноз всегда содержит в себе гипотезу. Он может быть точным только в отношении соответствия его формальным критериям, принятым научным сообществом.

Изучение теории диагностики в самом начале обучения в медицинском вузе ориентирует студента, а в последующем и врача на опережающее систематизированное усвоение клинического материала, что способствует ускорению формирования научного клинического мышления.

---