ГРИПП. КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА > Полезные советы
Тысяча полезных мелочей    

ГРИПП. КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

ГРИПП. КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Сологуб Т.В. Ледванов М.Ю. Малый В.П. Стукова Н.Ю. Романцов М.Г. Бизенкова М.Н. Полякова Т.Д. Статья в формате PDF 146 KB Грипп - острое заболевание с коротким инкубационным периодом, внезапным началом и циклическим течением, которое хаpaктеризуется выраженным токсикозом и поражением верхних дыхательных путей и легких. Длительность инкубационного периода при гриппе колeблется от нескольких часов до 3 дней, чаще всего она составляет 1-2 дня. Входными воротами для вирусов гриппа является эпителий дыхательных путей. Механизмом защиты (первая линия) являются неспецифические факторы (слизь, реснички эпителия, макрофаги, захватывающие вирус, секреторный ІgА). Для того чтобы произошло инфицирование, вирус должен «побороть» факторы неспецифической резистентности дыхательных путей. Возбудитель, попав в носоглотку, поддается действию высокоактивного секрета клеток, способного ингибировать гемаглютинирующую и инфекционную активность вируса, за счет гликопротеидов, содержащих N-ацетилнейраминовую кислоту. В подслизистом слое в результате высвобождения биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простагландины) наблюдается реакция сосудов, форменных элементов крови, образование мелких тромбов и кровоизлияний, отек, местные нарушения метаболизма, изменения рН среды в кислую сторону, формируется воспалительный процесс, наиболее выраженный в трахее и бронхах. Проникая в более глубокие слои эпителия, вирус встречается со второй линией специфической обороны (интерферон, циркулирующие антитела классов IgМ, IgG, ІgЕ, температурная реакция). В ответ на инфицирование, развиваются ранние цитокиновые реакции (РЦР) как наиболее быстрый ответ на вирус. Здесь мы имеем дело с естественным (врожденным) и наиболее распространенным вариантом РЦР на вирус как на внутриклеточного паразита, когда вирус сам включает систему интерферона, играя роль природного индуктора.

В результате на этом этапе вирусного инфицирования локально осуществляется внутриклеточная ингибиция интерферонами репродукции вирусов; удаление инфицированного материала; защита вновь образованным интерфероном, окружающих незараженных клеток от нового инфицирования.

Основу специфического местного иммунитета составляют секреторные ІgА, связывающие вирус, препятствуя выходу из организма в активной форме, ограничивая циркуляцию вируса среди людей. Секреторные антитела избирательно адсорбируются на поверхности клеток мерцательного эпителия, эффективно защищая их от инвазии вирусами. Повторное заболевание гриппом обусловлено высокой изменчивостью вируса и формированием иммунитета только к конкретному штамму, что и объясняет необходимость ежегодной вакцинации.

В клинической картине гриппа выделяют два основных синдрома: интоксикационный и катаральный. Интоксикационный синдром: озноб или зябкость, резкая головная боль с локализацией в лобной области и висках, ломота в мышцах, в суставах, боль при движении глазными яблоками или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение, резкая слабость и утомляемость, вялость; эти симптомы, в первые дни заболевания, доминируют над катаральным. Слабость, в тяжелых случаях может доходить до адинамии. Нередко она сопровождается головокружением и обморочными состояниями. Уже в первые часы заболевания температура тела достигает максимальных показателей - 39-40ºС. Уровень лихорадки отображает степень интоксикации, но в целом отождествлять эти понятия нельзя. Температурная реакция при гриппе отличается остротой и относительной непродолжительностью. Лихорадка продолжается при гриппе А от 2 до 5 дней, при гриппе В - немного дольше, а затем температура снижается ускоренным лизисом. У 10-15% больных лихорадка имеет двухволновой хаpaктер, что связано с осложнениями, вызванными бактериальной флорой или обострением хронических заболеваний.

Головная боль - основной признак интоксикации и один из первых симптомов заболевания. Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, бредом, многократной рвотой наблюдается у больных с тяжелым течением болезни, может сопровождаться менингеальным синдромом.

Катаральный синдром часто отступает на второй план. Проявляется сухостью и ощущением першения в горле, заложенностью носа. Но наиболее типичным признаком катарального синдрома является трахеобронхит. Проявляется чувством першения или боли за гpyдиной, что обусловлено воспалительным процессом слизистой оболочки трахеи и бронхов, грубым надсадным кашлем, иногда приступообразным с незначительным количеством мокроты. Во время неудержимого сухого кашля возникают очень сильные боли в верхних отделах прямых мышц живота и межреберных мышц по линии присоединения диафрагмы к грудной клетке. Впоследствии кашель становится влажным. Часто присоединяется осиплость голоса, ощущение сдавливания в гpyди. Катаральный синдром продолжается около 7-10 суток, дольше всего сохраняется кашель.

Поражение органов дыхания при гриппе является закономерным. В лихорадочном периоде может быть одышка. При перкуссии легких выявляется коробочный звук. При аускультации (при отсутствии осложнений) дыхание везикулярное с жестким оттенком, иногда выслушиваются единичные сухие хрипы. На рентгенограммах визуализируется усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких, что ошибочно может диагностироваться как пневмония.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются следующие изменения: пульс сначала чаще отвечает температуре, реже отмечается относительная брадикардия или тахикардия.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тpaкта для гриппа не хаpaктерны. При тяжелых формах аппетит снижен вплоть до анорексии. Язык остается влажным, покрыт белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличиваются. Стул чаще задержан, редко может быть его послабление. Иногда при ошибочных диагнозах "грипп с кишечным синдромом", "грипп кишечная форма" оказывается патология, вызванная аденовирусами или вирусами Коксаки и ECHO, шигеллами и сальмонелами, а иногда и действием лекарственных средств.

Поражение центральной нервной системы при тяжелом течении заболевания проявляется головокружением, нарушением сна, рвотой, проявлениями менингизма.

Наличие симптомов вегетативной дистонии и общей астении (слабость, потливость, плохой сон, сниженный аппетит, бессонница, повышенная утомляемость, рассеянное внимание) - одно из наиболее хаpaктерных черт гриппозной инфекции. Обычно эти нарушения быстро исчезают после нормализации температуры, но у некоторых больных они сохраняются ("синдром поствирусной астении"), после угасания клинических проявлений инфекции, иногда до месяца, приобретая хаpaктер гриппозного осложнения, описанного в 60-е годы P. Kendell. Синдром «поствирусной астении» может может сопровождаться психическими расстройствами, от легких депрессий до нарушения поведения.

Больной гриппом и ОРВИ должен находиться на постельном режиме, максимально изолированным (преимущественно в домашних условиях). Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелой и гипертоксической формой заболевания, а также при возникновении осложнений, угрожающих жизни ребенка (менингит, менинго-энцефалит, энцефалит, синдром крупа, тяжелая пневмония и др.) госпитализировать больных желательно в боксированные или полубоксированные отделения.

Лечение необходимо начинать в ранние сроки болезни - лучше в первый или второй день от начала заболевания. Важно определить к какой группе инфекционной патологии относится ОРВИ: вирусной, бактериальной, микоплазменной, xлaмидийной, смешанной или другой.

Ремантадин является основным противовирусным препаратом для лечения больных гриппом типа А, но, применение препаратов амантадинового ряда (ремантадина) вызывает нежелательные явления (О.И. Клубок); в 45,5% случаев возникают нарушения со стороны нервной системы, формируются резистентные варианты вируса гриппа, вызванные мутациями в белке М2. Из группы ингибиторов нейраминидазы заслуживает внимания противогриппозный препарат тамефлю (озельтамивир), блокирующий ключевой фермент репликации вирусов гриппа А и В - нейроминидазу, нарушая выход вирионов из инфицированной клетки. Препарат хаpaктеризуется системностью действия, отсутствием развития резистентности, снижением вторичных бактериальных осложнений. Препарат показан только для лечения гриппа А и В у взрослых и детей старше года, а профилактика гриппа - только у детей старше 12 лет, входящих в группы повышенного риска инфицирования вирусом. Тамифлю приводит к облегчению симптомов на 38%, снижению частоты вторичных осложнений, таких как бронхит, пневмония и синусит, у здоровых по другим показателям пациентов на 67%, сокращению продолжительности заболевания гриппом на 37%, а частота развития резистентности вируса к Тамифлю составляет 0,4% у взрослых и 4% у детей. Поскольку Тамифлю разработан как препарат, действующий на важные штаммы вируса гриппа, он должен быть эффективен и против пандемического штамма (H5N1). Тамифлю значительно увеличивает выживаемость среди животных, зараженных различными штаммами гриппа птиц H5N1, включая ныне существующий высоковирулентный «вьетнамский» штамм.

При профилактике тамифлю снижает заболеваемость гриппом среди контактировавших лиц, уменьшает частоту выделения вируса и предотвращает передачу вируса от одного члeна семьи другому. Лечение нужно начинать в первый или второй день появления симптомов гриппа.

Перспективным направлением в терапии, как гриппа, так и респираторных инфекций является использование препаратов, стимулирующих продукцию собственного (эндогенного) интерферона, активирующих естественный иммунитет, стабилизирующих и корригирующих адаптивный иммунитет. К таким лекарственным средствам, относятся индукторы интерферона, в частности, циклоферон (меглумина акридонацетат). Последний, как препарат этиотропного действия, наиболее целесообразно применять для экстренной профилактики (во время уже начавшегося эпидемического подъема заболеваемости гриппом), препарат подавляет репродукцию ортамиксовирусов, парамиксовирусов, аденовирусов и других, обладая иммунокорригирующим эффектом, нормализует нарушения в системе иммунитета (вторичные иммунодефициты), столь хаpaктерные для респираторных вирусных инфекций, включая и грипп. В многоцентровых исследованиях, по оценке эффективности циклоферона, при гриппе и ОРВИ индекс эффективности препарата равен 2.9 (колебания от 2.4 до 3.4), а показатель защиты 62.8% (колебания от 58.5 до 67.1%), на фоне снижения респираторной заболеваемости более чем в 2.9 раз. В исследованиях М.В.Ковровой (2005) показано снижение (в 3.1 раза) заболеваемости гриппом и ОРВИ среди детей, получивших циклоферон, по сравнению с детьми его не получавшими. И.Л.Высочина, оценивая клинико-иммунологическую эффективность циклоферона, у детей отметила снижение числа эпизодов ОРЗ в 2,5раза, с сокращением длительности эпизода на 2,3 дня, на фоне уменьшения проявлений синдрома периферической лимфаденопатии, астенического синдрома и синдрома хронической интоксикации. Кратность острых бронхитов уменьшалась в 1,4 раза, а длительность эпизода острого бронхита сокращалась на 3,3 дня.

Однократное введение в организм циклоферона приводит к длительной циркуляции (до 72 часов) эндогенного (собственного) интерферона, выpaбатываемого иммунными клетками организма человека. Циклоферон подавляет размножение различных вирусов, включая и респираторные. Противовирусное действие препарата связано с выработкой собственного интерферона и с прямым воздействием на размножение вируса. Препарат активирует синтез g-интерферона, который способен защитить организм от воздействия различных патогенов, влияя на течение инфекционного процесса, обеспечивая не только быстрый, но и локально действующий механизм, препятствующий распространению вирусной инфекции. Циклоферон приводит к повышению биологического синтеза функционально полноценных антител, способствующих выведению из организма чужеродных белков и более эффективной терапии. Противовоспалительное действие циклоферона обусловлено выработкой иммунными клетками организма различных биологически активных веществ. Циклоферон восстанавливает чувствительность клеток организма к различным лекарственным препаратам. Препарат вошел в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (распоряжение Правительства РФ №376-р от 29 марта 2007г.).

В последние годы стали говорить о «многоцелевой монотерапии» (Л.Б.Лазебник), когда с помощью одного препарата удается добиться нескольких клинических эффектов. Использование циклоферона с этой целью обосновано (Полонский В.В.) , поскольку больные ОРВИ и гриппом, чувствительны к циклоферону в 73% случаев.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции / под ред. О.И. Киселева, И.Г. Мариничева, А.А. Сомининой. - СПб, 2003.
  2. Дриневский В.П., Осидак Л.В., Цыбалова Л.М. Острые респираторные инфекции у детей и подростков // Пpaктическое руководство под редакцией О.И. Киселева. - СПб, 2003.
  3. Железникова Г.Ф., Иванова В.В., Монахова Н.Е. Варианты иммунопатогенеза острых инфекций у детей. СПб, 2007. - 254 с.
  4. Ершов Ф.И. Грипп и другие ОРВИ // Антивирусные препараты. Справочник. - М., 2006. - С.226-247.
  5. Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Антивирусные средства в педиатрии. - М., 2005. - С.159-175.
  6. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М., 2005. - С.287-292.
  7. Иванова В.В. Острые респираторно-вирусные заболевания // Инфекционные болезни у детей. - М., 2002.
  8. Онищенко Г.Г., Киселев О.И., Соминина А.А. Усиление надзора и контроля за гриппом как важнейший элемент подготовки к сезонным эпидемиям и очередной пандемии. - М., 2004. - С.5-9.
  9. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гриппом, вызванным идентифицированным вирусом гриппа (грипп птиц) // Приказ Минздравсоцразвития №460 от 07.06.2006 г.
  10. Романцов М.Г., Ершов Ф.И.Часто болеющие дети: Современная фармакотерапия. - М., 2006. - 192 с.
  11. Стандартизированные принципы диагностики, лечения и экстренной профилактики гриппа и других острых респираторных инфекций у детей / под ред. О.И. Киселева. - Санкт-Петербург. - 2004. - С.82-95.
  12. Лекарственные средства в фармакотерапии патологии клетки / под ред. Т.Г.Кожока. - М., 2007.


СОЦИОКУЛЬТУРНАЯ ДИНАМИКА И ПОПУЛЯЦИОННАЯ ЭКОНОМЕТРИКА

СОЦИОКУЛЬТУРНАЯ ДИНАМИКА И ПОПУЛЯЦИОННАЯ ЭКОНОМЕТРИКА На конкретных примерах показана возможность применения принципа «наследственное ядро – динамическое окружение» к составлению математических (статистических) моделей многомерных воспроизводственно-циклических экономических явлений и процессов. В статье ставятся две цели: во-первых, на примере распределения предприятий Германии [4] показать популяционные закономерности, то есть доказать схожесть распределения предприятий по численности рабочих с популяциями живых существ; во-вторых, показать модели социальной динамики по данным групп семейных бюджетов Швеции и дать математическое осмысление закона убывающей доходности Гутенберга. ...

23 04 2024 14:45:48

К ВОПРОСУ СОСТОЯНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ УЧИТЕЛЯ

К ВОПРОСУ СОСТОЯНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ УЧИТЕЛЯ Статья в формате PDF 101 KB...

22 04 2024 4:37:29

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ КРИЗИСЫ ХХ-ХХI ВЕКА

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ КРИЗИСЫ ХХ-ХХI ВЕКА Статья в формате PDF 257 KB...

21 04 2024 17:17:38

СОБСТВЕННОСТЬ НА ЗЕМЛЮ: ИСТОРИОГРАФИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

СОБСТВЕННОСТЬ НА ЗЕМЛЮ: ИСТОРИОГРАФИЧЕСКИЙ АСПЕКТ Статья «Собственность на землю: историографический аспект» представляет собой историографический анализ проблемы отношений собственности на землю с точки зрения различных школ экономической мысли. В ней раскрываются противоречия теории земельной собственности с современной пpaктикой землепользования. ...

17 04 2024 3:34:37

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВОЗНАНИЯ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВОЗНАНИЯ Статья в формате PDF 199 KB...

15 04 2024 12:58:10

Кашаев Рустем Султанхамитович

Кашаев Рустем Султанхамитович Статья в формате PDF 107 KB...

14 04 2024 14:21:36

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ЖИВОТНЫХ

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ЖИВОТНЫХ Статья в формате PDF 276 KB...

12 04 2024 13:37:54

О ПРОБЛЕМЕ ПОДРОСТКОВОЙ НАРКОМАНИИ В РОССИИ

О ПРОБЛЕМЕ ПОДРОСТКОВОЙ НАРКОМАНИИ В РОССИИ Применение большого спектра фармакологических препаратов, как природного происхождения, так и синтезированных требует создания стабильных условий, которые необходимы лечащему врачу при проведении все более усложняющихся ступеней вмешательства человека взаимодействие среды и живого организма. Неизбежным следствием применения лекарственных препаратов без учета механизма действия на структурно-функциональные свойства мембранных взаимодействий, является развитие побочных реакций, отличающихся по своей природе, тяжести клинических проявлений и скорости нарастания. ...

10 04 2024 14:10:56

ЦИФРОВОЙ ХРОНОРЕФЛЕКСОМЕТР

ЦИФРОВОЙ ХРОНОРЕФЛЕКСОМЕТР Статья в формате PDF 271 KB...

09 04 2024 9:58:54

ЧАЙКОВСКИЙ ВИТОЛЬД КАЗИМИРОВИЧ

ЧАЙКОВСКИЙ ВИТОЛЬД КАЗИМИРОВИЧ Статья в формате PDF 327 KB...

07 04 2024 14:18:19

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ИДЕИ ВОСПИТАНИЯ И ПОДГОТОВКИ КОНКУРЕНТОСПОСОБНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ИДЕИ ВОСПИТАНИЯ И ПОДГОТОВКИ КОНКУРЕНТОСПОСОБНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ Исторический аспект развития студенческого самоуправления в дореволюционный, советский и переходный периоды России показали, что будущее страны на современном этапе определяется тем, каким образом будут осуществлены воспитание и подготовка квалифицированной рабочей силы, готовой к постоянному профессиональному росту, социальной и профессиональной мобильности. Одним из важных стимулов повышения гражданской, патриотической и социальной активности будущих специалистов являются восстановление, наличие и дальнейшее развитие и совершенствование таких демократических институтов в студенческой среде как соуправление и самоуправление. ...

02 04 2024 10:38:22

Оценка состояния кроветворной СИСТЕМЫ МЕЛКИХ МЛЕКОПИТАЮЩИХ С ТЕРРИТОРИЙ с низким уровнем радиационного ЗАГРЯЗНЕНия

Оценка состояния кроветворной СИСТЕМЫ МЕЛКИХ МЛЕКОПИТАЮЩИХ С ТЕРРИТОРИЙ с низким уровнем радиационного ЗАГРЯЗНЕНия Исследованы количество клеток и клеточный состав крови и кроветворных органов мелких млекопитающих (Mus musculus, Apodemus sylvaticus, Clethrionomys rutilus) с территорий, подвергшихся радиационному влиянию (Восточно-Уральский радиоактивный след, Свердловская область, Тоцкий радиоактивный след, Оренбургская область). Установлены изменения состава и структуры клеток крови, клеточного состава и концентрации клеток кроветворной ткани в зависимости от вида животных и места их обитания. Влияние на организм мышей и полевок радиационного фактора среды подтверждает обнаружение в тушках животных радионуклидов. ...

31 03 2024 17:48:24

Изомерия и гомеостаз популяций

Изомерия и гомеостаз популяций Статья в формате PDF 102 KB...

29 03 2024 18:56:39

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ СЕРДЦА СТУДЕНТОВ В ТЕЧЕНИИ СЕМЕСТРА В РАЗНЫЕ ДНИ НЕДЕЛИ

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ СЕРДЦА СТУДЕНТОВ В ТЕЧЕНИИ СЕМЕСТРА В РАЗНЫЕ ДНИ НЕДЕЛИ Исследованы показатели сердечнососудистой системы (систолическое, диастолическое давление, частота сердечных сокращений, пульсовое давление и минутный объем крови) у студентов обоего пола среднего учебного заведения в условиях учебной нагрузки до и после занятий в разные дни недели в начале и конце семестра. Возраст участников исследования составлял 18–20 лет. При анализе результатов выявлены пoлoвые и циркосептальные особенности реакции сердечнососудистой системы на учебную нагрузку. Было установлено, что в течение недели после учебной нагрузки происходит снижение артериального давления, особенно у дeвyшек, причем в начале семестра изменения в большей степени выражены в первой половине недели. Результаты свидетельствуют о развитии утомления и снижении адаптационных процессов, что необходимо учитывать при составлении расписания занятий и планировании учебной нагрузки. ...

25 03 2024 10:38:11

К ВОПРОСУ СОЗДАНИЯ И РАЗВИТИЯ В РОССИИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ

К ВОПРОСУ СОЗДАНИЯ И РАЗВИТИЯ В РОССИИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ Современные социально-экономические преобразования в стране и переход на качественно новые требования к оказанию медицинской помощи диктуют необходимость анализа и разработки новых организационные форма работы медицинских учреждений, которыми призваны быть Центры здоровья. Но в связи со множеством проблем в нашей системе здравоохранения, остается множество вопросов связанных с программой развития Центров здоровья. В статье рассматриваются проблемы связанные с созданием и развитием таких центров в Росси. Затрагиваются вопросы финансирования здравоохранения в целом и Центров здоровья в частности. Существующая система российского здравоохранения действует в условиях жесткого финансового дефицита, что отражается на качестве предоставления медицинских услуг. В цифрах же – в 2007 году бюджет здравоохранения в России составил 5,4% ВВП, при этом в других развитых странах – около 10% (Германия – 10,4%, США – 15,7%). Расходы на здравоохранение в физическом выражении на человека в год в 2007 году в России составили 493 долл. США, при этом в том же году в США – 7,285 долл., в Германии – 4,209. В связи с этим вопрос создания Центров здоровья в России остается открытым. ...

24 03 2024 11:30:54

К ВОПРОСУ О ПОВТОРЕ КАК ЯЗЫКОВОМ ЯВЛЕНИИ

Статья в формате PDF 247 KB...

22 03 2024 6:17:52

СОЗДАНИЕ ПРОГРАММЫ АНАЛИЗА КОМПЬЮТЕРНОЙ СЕТИ

СОЗДАНИЕ ПРОГРАММЫ АНАЛИЗА КОМПЬЮТЕРНОЙ СЕТИ Статья в формате PDF 252 KB...

21 03 2024 19:56:41

ВЛИЯНИЕ ЛЕСНЫХ ПОЖАРОВ НА ЭКОЛОГИЧЕСКУЮ СИТУАЦИЮ

ВЛИЯНИЕ ЛЕСНЫХ ПОЖАРОВ НА ЭКОЛОГИЧЕСКУЮ СИТУАЦИЮ Статья в формате PDF 254 KB...

18 03 2024 12:41:33

ПРОБИОТИКИ – НОВЫЙ ПОДХОД К СТАРЫМ ПРОБЛЕМАМ

ПРОБИОТИКИ – НОВЫЙ ПОДХОД К СТАРЫМ ПРОБЛЕМАМ Статья в формате PDF 126 KB...

16 03 2024 15:54:45

Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::