МЕХАНИЗМЫ ФАГОЦИТАРНОКЛЕТОЧНОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ С НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ НА ФОНЕ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА

1

• Авторы
• Файлы

Чагина Е. А. Маркелова Е.В. Чикаловец И.В. Статья в формате PDF 120 KB Проблема нозокомиальной пневмонии, в структуре госпитальных осложнений являющейся второй по частоте встречаемости 15-18% и хаpaктеризующейся наиболее высокой cмepтностью в 33-70% случаев, остается актуальной. Легкие в 65,3% случаев вовлекаются в синдром полиорганной недостаточности, развивающейся при распространенном гнойном перитоните. Развитие нозокомиальной пневмонии у 63,7 % пациентов с гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости позволяет считать нозокомиальную пневмонию ситуационной спутницей абдоминального сепсиса.

Согласно, современных представлений, перитонит по своей сути является абдоминальным инфекционным заболеванием, нередко приводящим к развитию некурабильного сепсиса. Как правило, воспаление развивается локально, но в его реализации участвуют, в той или иной степени, пpaктически все системы организма, прежде всего иммунная.

Фагоцитарные реакции являются первым звеном в обеспечении неспецифической иммунологической защиты организма, запускают иммунные механизмы при воспалительном процессе.

Одновременно с этим, активированные фагоцитирующие клетки, начинают выpaбатывать различного рода медиаторы, ведущая роль среди которых отводится цитокинам. Цитокины - это белки, приоритетно регулирующие амплитуду и продолжительность воспалительного и иммунного ответа, обеспечивая межклеточные взаимодействия, позитивную, негативную иммунорегуляцию и являются факторами роста, дифференцировки лимфоидных и других клеток. Цитокины представляют собой не разрозненные пептиды, а целую систему, основными компонентами которой являются клетки-продуценты, сам белок-цитокин, рецептор, его воспринимающий, и клетка-мишень[9]. Часть цитокинов обладает способностью инициировать и стимулировать воспалительные реакции (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО -альфа и др.), тогда как другая - подавляет их (ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-4).

Целью нашего исследования явилось: изучить продукцию про- и противовоспалительных цитокинов и охаpaктеризовать фагоцитарную активность нейтрофилов в динамике течения абдоминального сепсиса, и у больных с нозокомиальной пневмонией, развившейся на фоне перитонита.

В клиническое исследование было включено 20 больных с распространенным перитонитом и 30 больных с нозокомиальной пневмонией, развившейся на фоне перитонита. Все пациенты находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Краевой клинической больницы г. Владивостока, в возрасте от 18 до 70 лет.

Исследования проводили в динамике послеоперационного периода в 1-3 и 5-7 сутки. Забор материала (крови) осуществляли натощак в утренние часы. Определяли концентрацию цитокинов: провоспалительных - ИЛ-8, ИЛ-12(р40), ИЛ-12(р70) и противовоспалительного - ИЛ- 10. Определение ИЛ- 8, ИЛ-10 и ИЛ-12 (р70) и ИЛ-12 (р40) проводилось иммуноферментным методом с использованием реактивов « R & D diagnostic Inc» США.

В качестве контроля при исследовании уровней цитокинов в сыворотках крови использовались 30 образцов сыворотки крови безвозмездных пpaктически здоровых доноров, постоянно проживающих в г. Владивостоке.

Для оценки фагоцитоза использовали полистерольный латекс (размером частиц 1,5 мкм). При этом учитывали количество нейтрофилов участвовавших в фагоцитозе.

Для оценки функциональных резервных возможностей нейтрофилов использовали тест с нитросиним тетразолием. Оценивали результаты спонтаннгого и индуцированного НСТ-теста. В качестве стимулятора использовали пирогенал, затем рассчитывали фагоцитарный резерв, как отношение индуцированного НСТ - теста к спонтанному ( ФР). Статистическая обработка количественных величин проведена методом вариационного анализа на IBM-PC Pentium IY с применением программ Mikrosoft Eхcel 2000 и системы STATISTICA-5.

В ходе проведенных исследований зафиксировано достоверное повышение продукции ИЛ-8 (p < 0,01). Выявлено, что продукция данного цитокина выше показателей контрольной группы 13,4±1,3 пг/мл уже в 1-3 сутки 62,20±21,35 пг/мл и нарастает к 5-7 суткам 204,98±82,43 пг/мл у больных с разлитым перитонитом. В группе больных с развившейся нозокомиальной пневмонией продукция ИЛ-8 была выше показателей контрольной группы, при этом превышала показатели продукции данного цитокина у больных с разлитым перитонитом 82,70±10,11 пг/мл в 1-3 сутки и 254,58±18,03 пг/мл на 5-7 сутки.

Проведенный анализ также позволил установить изменение уровня продукции ИЛ-12. Зафиксировано нарастание уровня ИЛ12р70 на 5-7 сутки 78,37±12,95 пг/мл у больных с разлитым перитонитом в сравнении с контролем 7,46 ± 0,6 пг/мл, что свидетельствует об усилении клеточно-опосредованного иммунного ответа и инициации противоинфекционной защиты. При этом у больных с нозокомиальной пневмонией в 1-3 сутки уровень продукции ИЛ12р70 был снижен 3,18 ± 0,71 пг/мл и нарастал на 5-7 сутки 11,37± 3,89 пг/мл. Одновременно с этим, были выявлены изменения уровня продукция ИЛ-12р40, который является естественным антагонистом ИЛ-12. Высокие показатели продукции данного цитокина уже в дебюте заболевания у больных с разлитым перитонитом 200,54±40,17 пг/мл и снижение показателей к 5-7 суткам 34,95±8,57 пг/мл. Уровень продукции ИЛ-12р40 в группе контроля составил 17,58±10,95 пг/мл. У больных с нозокомиальной пневмонией, напротив отмечается нарастание продукция данного цитокина на 5-7 сутки 116,31±51,26 пг/мл.

Мониторинг продукции провоспалительного ИЛ-10 позволил выявить повышение показателей на протяжении всего периода исследований у больных с разлитым перитонитом, в сравнении с контролем 29,52 ±2,05 пг/мл и 14,14±0,8 пг/мл соответственно. У больных с нозокомиальной пневмонией на 5-7 сутки, также зафиксирован высокий уровень продукции ИЛ-10 38,73±5,56 пг/мл, однако в 1-3 сутки эти показатели были ниже контроля 7,34 ±1,37 пг/мл.

При исследовании кислородзависимой бактерицидной функции нейтрофилов выявлено, снижение к 5-7 суткам фагоцитарного резерва (ФР) нейтрофилов в сравнении с 1-3 сутками ( 0,9±0,1 и 1,00±0,01 соответственно). Показатели спонтанного и индуцированного НСТ- теста в 1-3 сутки оставались на одном уровне (0,41±0,02), при этом к 5-7 суткам незначительное повышение показателей спонтанного НСТ- теста (0,42±0,05) и снижение показателей стимулированного НСТ- теста (0,39±0,03).

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с абдоминальным сепсисом 36,12±1,81, так и у больных с развившейся пневмонией на фоне перитонита 34,82±1,20, были ниже показателей контрольной группы 40,25±1,32.

Таким образом, полученные нами данные, свидетельствуют о более выраженном дисбалансе в системе про - и противовоспалительных цитокинов у больных с нозокомиальной пневмонией развившейся на фоне перитонита. Повышение уровня ИЛ-8 и ИЛ-12 р40 на 5 сутки может служить критерием развития нозокомиальной пневмонии у больных с абдоминальным сепсисом

При этом активация иммунной системы проявляется активацией фагоцитарно - клеточных механизмов иммунорезистентности. Однако отмечается истощение кислородзависимых механизмов бактерицидности нейтрофилов особенно выражено у больных с нозокомиальной пневмонией, отражая депрессию клеточной защиты, что может приводить к нарушению процессов киллинга микроорганизмов и завершенности фагоцитоза.

Целесообразно применение иммуномодуляторов у больных с абдоминальным сепсисом для устранения дисбаланса в системе цитокинов и вероятности развития осложнений в послеоперационном периоде.

---