ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С УКУШЕННЫМИ РАНАМИ

1

• Авторы
• Файлы

Плеханов В.И. Одиноченко Н.Г. Макаров М.Л. Балашов А.В. Бapaнович С.Ю. Баpaбаш В.И. Плеханова Л.А. Статья в формате PDF 121 KB По некоторым данным пациенты с укушенными ранами составляют 2% всех видов повреждений. Лечение в большинстве случаев амбулаторное, однако, в последние годы наметилась тенденция к росту числа госпитализированных больных. В МУЗ ГКБ №3 г. Астpaxaни за 2002-2005 г.г. на стационарном лечении по поводу укусов находились 236 человек, 22 % из которых лечились в отделении травматологии (51 пациент), остальные (78 %) - госпитализированы в отделение первичной хирургической инфекции. Среди пациентов с укушенными ранами преобладали женщины (64 %), средний возраст которых был 55 лет. Мужчины составляли 36 % со средним возрастом 41 год.

Средний срок госпитализации в отделении первичной гнойной инфекции составил 6 койко-дней, в отделении травматологии - 11 койко-дней.

Время поступления больного в отделение травматологии от момента получения травмы в среднем составило 8,5 часов. При этом осложнения гнойного хаpaктера наблюдались лишь у 1 пациента. В то время как в отделении первичной гнойной инфекции они встречались в 80,5% случаев (149 больных), что было связано с более поздней госпитализацией (в среднем через 7 дней после укуса).

Отмечено, что в 2005 году по сравнению с 2002-2004 г.г. резко возросло количество укушенных больных, нуждающихся в стационарном лечении и наблюдении. Среди укусов отмечались раны, нанесенные различными млекопитающими, насекомыми: собакой (73,3 %), кошкой (15,4 %), человеком (4,3 %), крысой (2,5 %), насекомым (2,1 %), медведем (0,8 %), енотом (0,4 %), лошадью (0,4 %), волком (0,4 %), ондатрой (0,4 %).

Хаpaктер повреждений при укушенных ранах может быть самым различным: от поверхностных и незначительных до обширных, уpoдующих и порой приводящих к cмepтельному исходу. В нашем анализе у четверых больных имелись переломы, у семерых отмечались обширные дефекты кожи с необходимостью проведения аутодермопластики, у одного больного имелось инородное тело - фрагмент зуба после укуса лошади. По локализации повреждения распределились следующим образом: сочетанные повреждения и множественные раны (64 %), голова и шея (5,9 %), туловище, гpyдь, спина (4,2 %), правая верхняя конечность(22,5 %), левая верхняя конечность (22,5 %), правая нижняя конечность (28,4 %), левая нижняя конечность (25,9 %).

При поступлении укушенным больным оказывалась следующая медицинская помощь: обильное промывание раны струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработка краев раны 70 % спиртом и наложение стерильной повязки. Укушенные раны лечили открытым методом. Края раны не иссекали и не зашивали, исключая повреждения, которые требовали специальных хирургических вмешательств. При обширных ранах по жизненным показаниям после предварительной местной обработки накладывалось несколько наводящих швов, в целях остановки наружного кровотечения прошивались кровоточащие сосуды. В случае наличия укушенной раны на открытой части тела (голова, шея) по косметическим показаниям производилась хирургическая обработка раны с наложением наводящих швов.

В проведенном исследовании хирургические вмешательства осуществлялись 131 больному (55,6 %). 30 больным (22,9 % от всех оперированных) хирургические вмешательства проводились в отделении травматологии. Из них в 19 случаях (63 %) наложены наводящие швы. В отделении травматологии 8 больным проводились повторные хирургические вмешательства, связанные с наличием обширных дефектов кожи и повреждениями опopно-двигательного аппарата. Аутодермопластика выполнена в 3,8 % случаев, остеосинтез - 2,3 %, ампутация, экзартикуляция - 3,1 %, удаление инородного тела - 0,8 %. В отделении первичной гнойной инфекции повторные операции были выполнены 13 больным в связи с развитием гнойных осложнений.

Особенностью раны, вследствие укуса, является ее загрязнение слюной. В рану могут быть занесены возбудители бешенства, столбняка и гнойной инфекции. Следовательно, помимо хирургической необходима и специальная помощь, включающая в себя профилактику столбняка, бешенства и рациональную антибиотикотерапию. Профилактика столбняка проводилась по общепринятым схемам.

Особого внимания заслуживает профилактика бешенства, т.к. в случае его развития прогноз всегда нeблагоприятный. Нами отмечен 1 cмepтельный исход, связанный с поздним обращением за помощью. В настоящее время для профилактики бешенства используются антирабический иммуноглобулин (АИГ) и вакцина КОКАВ. Использование АИГ часто сопровождается осложнениями аллергического хаpaктера, в т.ч. возможен анафилактический шок. По этой причине необходимость введения АИГ является показанием для госпитализации. Вакцину КОКАВ назначают после укуса бешенным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным независимо от времени, прошедшего с момента укуса. Важно отметить, что профилактика бешенства должна оказываться по жизненным показаниям, поэтому противопоказаний для ее проведения нет. В нашем наблюдении 37 человек (15,7%) прибыли в стационар только для проведения профилактики бешенства в связи с опасной локализацией укуса. Из них 34 пациента пришлись на последний 2005 год.

По данным историй болезней вакцинопрофилактика бешенства в МУЗ ГКБ№3 проводилась 94 больным (39,8 %). Остальные пациенты получали курс прививок в других ЛПУ, либо были консультированы врачом антирабического кабинета и отказались от вакцинации.

Особую роль играет проведение антибактериальной терапии независимо от размеров раны и времени, прошедшего с момента укуса. Выбор антибиотика велся на основании результатов бактериологического исследования. До их получения назначали антибиотики широкого спектра действия.

В нашем исследовании посев микробной флоры осуществлялся у 91 пациента (49,2% от всех укушенных в отделении первичной гнойной инфекции). Выделено 18 видов возбудителей. На 1 месте золотистый стафилококк (56 %), за ним следует пиогенный стрептококк (14,3 %). В большинстве случаев был обнаружен только 1 возбудитель. Факультативные анаэробы высевались в 100 % случаев.

Способ введения и продолжительность курса антибактериальной терапии определялись индивидуально для каждого больного. В нашем анализе всем без исключения пациентам производились внутримышечные инъекции антибиотиков. Кроме того, в некоторых случаях общая антибактериальная терапия дополнялась местной: пятерым больным производилось лимфотропное введение цефалоспоринов.

На основании собственных клинических наблюдений сделаны выводы:

1. Профилактика бешенства у пациентов с укушенными ранами должна проводиться по жизненным показаниям, обязательно с учетом обстоятельств укуса.
2. Укушенные раны обсеменены большим количеством микробов, поэтому при необходимости нужно сочетать общую антибактериальную терапию с местной.
3. От укусов животных часто страдают лица трудоспособного возраста.
4. Укушенные раны часто осложняются гнойной инфекцией, поэтому считаем необходимым расширить показания для госпитализации больных с данным видом повреждений.

---