ИЗ ОПЫТА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ И ВЫРАЖЕННЫМ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

1

• Авторы
• Файлы

Медведева Н.И. Статья в формате PDF 131 KB

Основной причиной возникновения гемолитической болезни новорожденного является усиление гемолиза эритроцитов. Чаще всего - это иммунизация вследствие резус-конликта или конфликта по системе АВО.

Поскольку у плода и новорожденного метаболизм билирубина имеет свои особенности (снижена ферментативная активность в эритроцитах, несовершенны механизмы конъюгации в печени), то при явлениях изоиммунизации, усиленном разрушении эритроцитов накапливается непрямой билирубин, который окрашивает кожу ребенка в желтый цвет с лимонным оттенком (признаки желтухи) и является токсичным и опасным, так как легко проникает в клетки Ц.Н.С. и может вызвать билирубиновую энцефалопатию.

В лабораторных показателях прогрессирует билирубинемия (непрямая фpaкция), снижаются гемоглобин, эритроциты, гематокрит. Нарастает ретикулоцитоз, снижается количество общего белка, что требует интенсивного лечения.

С целью своевременной интенсивной терапии в Родильном доме на протяжении многих лет проводится контроль за беременными женщинами с О(I) группой крови и родильницами с Rno(-) отрицательной принадлежностью.

При поступлении в родильный стационар и рождении ребенка проводятся исследование лабораторией: на группу крови, Rho - фактор, наличие антител (по показаниям), а также проводится мониторинг: билирубина, эритроцитов, ретикулоцитов, общего белка.

Примером гемолитической желтухи новорожденного (тяжелой формы) может служить следующий случай:

Мать Н.Н.М.: 1959 года рождения, роды II срочные, группа крови О(I), Rno(-) отрицательная, Rho - конфликт с подшиванием кожного лоскута, хроническая внутриутробная инфекция, раннее излитие околоплодных вод, гипоксия плода.

Родившийся ребенок: вес 2 кг 900 грамм, рост 49 см., группа крови О(I), Rno(+) положительный. Диагноз при рождении: острая гипоксия, риск ГБН.

Лабораторные данные:

Отмечается нарастание: анемиии (снижение Hb, Еr), билирубина (непрямого) и ретикулоцитов. Типичная «триада» для гемолитических состояний.

Ребенку выставлен диагноз: гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) по Rho - фактору. Желтушная форма.

Учитывая большой почасовой (более 5) прирост билирубина по «Билитесту» и нарастание билерубина в сыворотке крови показано заменное переливание крови (ЗПК): 450 мл О(I) Rno(-) отрицательной.

Также назначена антибактериальная терапия.

Билирубин:    до ЗПК        прямой 0  непрямой 84,0 мкмл

после ЗПК прямой 0 непрямой 49,0мкмл

Общий анализ мочи в норме.

Продолжается мониторинг лабораторных показателей.

Через 10 часов от ЗПК отмечается почасовой рост билирубина по «Билитесту» на 6,1, в сыворотке крови непрямой билирубин в течение 5 часов нарастает от 193,0 до 256,0 мкм/л.

Учитывая тяжелое клиническое течение и лабораторные данные, было принято решение провести сеансы плазмофереза (ПФ) с частичным ОЗПК на базе детского реанимационного отделения.

После 2-х кратного сеанса ПФ с частичным ОЗПК, инфузионной терапии отмечается улучшение лабораторных показателей.

Билирубин    прямой 4,7 мкм/л    непрямой160,0 мкм/л Мочевина 4,7 ммоль/л Глюкоза 4,0 ммоль/л Общий белок 58 г/л

Hb 118 г/л Er 3,75 × 1012 Ц.в. п. Ht ц. 38%,  п. 36%

Однако, показатели красной крови остаются низкими в силу проведенной манипуляции.

Для дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение второго этапа выхаживания, где в течение 12 дней продолжалась дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, фототерапия на фоне сбалансированного питания.

Продолжался лабораторный контроль за биохимическими и клиническими показателями.

На 19 сутки от момента рождения после тяжелой формы ГБН в удовлетворительном состоянии без признаков билирубиновой энцефалопапии ребенок был выписан домой с последующими рекомендациями.

Так, диагностический лабораторный контроль, современная тактика лечения позволили избежать осложнений тяжелой формы ГБН.

Второй из описываемых случаев связан с оказание интенсивной помощи при выхаживании маловесных новорожденных.

Новорожденные с низкой и экстремально низкой массой при рождении составляют группу наивысшего риска перенатальных потерь и инвалидности.

В связи с этим, клинико-лабораторный мониторинг каждого родившегося досрочно ребенка, имеет особое значение, как в плане прогноза, так и в плане качества оказываемой помощи.

С целью современной интенсивной терапии и выхаживания маловесных новорожденных в Родильном доме на протяжении многих лет проводится обследование беременных женщин, начиная с этапа женской консультации.

При поступлении в Родильный стационар и рождении ребенка проводятся исследования лабораторией на группу крови, Rh-фактор, наличие антител (по показаниям), а также проводится мониторинг

 КОС (рСО₂, рО₂, рh)

 (кщс)

 электролитов (К⁺, Na⁺, Ca⁺⁺, Cl^-)

 эритроцитов

 гемоглобина

 тромбоцитов

 ретикулоцитов

 общего белка

 билирубина.

Причиной рождения маловесных новорожденных могут быть: отягощенный акушерско - гинекологический анамнез, экстро-гeнитaльная патология у женщины, высокий риск внутриутробной инфекции.

В нашем наблюдении заслуживает внимания также следующий случай рождения ребенка с экстремально низкой массой и успешного его исхода: женщина М.М.Н. в возрасте 23г., беременность II 26-27 недель, роды первые, поступила в Родильный дом с угрозой выкидыша.

Выявлено: дородовое кровотечение в результате отслойки нормально расположенной плаценты с проявлением хронической фетоплацентарной недостаточности.

В анамнезе: анемия I степени, ФПН кольпит, миноплазмоз.

В результате оперативного родоразрешения родилась дeвoчка массой 980г, рост 36 см. Состояние экстремально недоношенного ребенка оценивалось как очень тяжелое в связи с наличием признаков дыхательной недостаточности, отечного и выраженного геморрагического синдрома.

Ребенку постоянно проводился лабораторный мониторинг. Отмечался с рождения сдвиг КОС (кислотно-основного состояния) в сторону ацидоза

 ph 7,22 ↓

 рСО₂ 50,9 ­ ↑

 рО₂ 31 ↓↓ ,

гемоглобин снижен до 104 г/л,

гематокрит 49%,

умеренное снижение тромбоцитов до 1,7*10¹¹,

свертываемость крови 260

наблюдается тенденция к гипогликемии: глюкоза 2,0 ммоль/л.

На протяжении 3-х суток ацидоз сохраняется, насыщение кислородом низкое, но не уменьшается, анемия сохраняется:

билирубин: пр. - нет, непр. - 126 моль/л,

моча в N.

Постоянный контроль за содержанием Hb, общего белка, билирубина, показателей КОС (КЩС) электролитов в динамике в сочетании с мониторным контролем P_s. AД, сатурации О₂ позволили своевременно проводить интенсивную терапию:

гемостатическую,

антибактериальную,

парентеральное и интеральное питание на фоне ИВЛ, СДППД.

На 9 сутки при стабильных лабораторных показателях:

эпителий - знач. кол-во

и стабильном состоянии (с тенденцией улучшения) для дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение 2 ИОНН, где в течение 12 дней продолжалась дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая, фототерапия на фоне сбалансированного питания.

Лабораторный мониторинг продолжался. На 21 сутки с момента рождения после состояния глубокой недоношенности с весом 1200 г был выписан домой с последующими рекомендациями.

Доказательством адекватного лечения на фоне клинико-лабораторного контроля явилось - прибавка массы тела ребенка за 1-й месяц до 250 г (при норме до 170-180), за 2-й месяц - 950 г.

Для успешной организации медицинской помощи в нашем Родильном доме используется основной принцип: тесная связь и преемственность в работе врачей-неонотологов, акушер-гинекологов и врачей-лаборантов.

В данном описанном случае этот принцип был нами успешно использован.

---