ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОБОСНОВАНИЮ ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ДИФТЕРИИ

1

• Авторы
• Резюме
• Файлы

Шульдяков А.А. Лиско О.Б. Еремин В.И. С целью оценки клинико-лабораторной эффективности плазмафереза в лечении больных с тяжелой дифтерией проведено обследование 28 пациентов с токсической дифтерией ротоглотки 3-й степени. Установлено, что использование плазмафереза в лечении больных дифтерией позволяет ускорить исчезновение симптомов интоксикации, специфического воспаления в ротоглотке, снизить частоту встречаемости осложнений заболевания и изменить их хаpaктер в сторону уменьшения тяжелых форм, а также способствует динамичному восстановлению показателей обмена гликопротеидов, активности изоферментов аминотрaнcфераз. Статья в формате PDF 136 KB Внедрение современных технологий в лечение больных тяжелыми формами дифтерии, включающее эфферентные методы детоксикации, позволило существенно повысить качество лечебного процесса, улучшить прогноз заболевания [2, 6, 7, 9, 10, 11, 13]. Вместе с тем, механизмы лечебных эффектов плазмафереза, исследованы не до конца: так не изучено влияние плазмафереза на состояние баланса гликопротеидов, а также показатели изоферментов у больных с тяжелой дифтерией.

Таким образом, рассматривая проблему дифтерийной инфекции на современном этапе, нужно отметить настоятельную необходимость продолжения развернутых клинико-лабораторных исследований для обоснования современных методов терапии больных с дифтерийной инфекцией.

Материалы и методы

Для решения поставленных цели проведено клинико-лабораторное исследование среди 28 пациентов с токсической дифтерией ротоглотки 3-й степени в двух группах (1-группа - 15 человек, 2-я группа 13 человек). Комплекс лечебных мероприятий у больных с тяжелой дифтерией соответствовал общепринятым стандартам [8, 12]. В 1-й группе больным дополнительно через 4-12 часов после первой лечебной дозы сыворотки проводился сеанс дискретного плазмафереза с эксфузией 1,0-1,2 л плазмы и замещением удаленной плазмы коллоидно-кристаллоидными растворами. Повторные сеансы плазмафереза осуществлялись через 1-2 суток, на курс лечения 2-4 сеанса. Средний возраст пациентов составил 38,1±2,9 лет, мужчин было 17 человек (60,7%) и женщин - 11 (39,3%). Больные обращались в стационар, в основном, на 2-5 сутки от начала заболевания (в среднем - на 3,4±1,6 день болезни). Из исследования исключались пациенты с другими формами дифтерии, хроническим алкоголизмом, сопутствующими заболевания в фазе обострения. Фоновые состояния и сопутствующие заболевания регистрировались в 32,1% случаев и существенного влияния на тяжесть и течение дифтерийного процесса не оказывали. При постановке диагноза, оценке тяжести, хаpaктера осложнений дифтерии, сопутствующей патологии учитывались общепринятые критерии [8, 12], результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагноз дифтерия подтверждался при бактериологическом обследовании в 85,7% случаев. У всех пациентов выделялся токсигенный вариант "gravis" дифтерийной палочки. После рандомизации существенной разницы по полу, возрасту, частоте встречаемости сопутствующей патологии, срокам поступления от начала болезни, основным клинико-лабораторным показателям между двумя изучаемыми группами не было.

Всем больным в динамике проводилось определение суммарного количества гликопротеидов по концентрации общих гексоз в крови (D. Handel, W. Kitlak, 1963 в модификации Ю.П. Федянина и Е.П. Ляпиной, 1995). Изучалась концентрация общих гексоз и белковосвязанных гексоз в моче (D. Handel, W. Kitlak, 1963 в модификации С.И. Вайстуха, 1972). Фукогликопротеиды измеряли по общей фукозе в крови (Z. Dische, L. Shettles, 1948 в модификации Ю.П. Федянина и Е.П. Ляпиной, 1995). Исследовались белковосвязанная и общая фукоза в моче (D. Handel, W. Kitlak, 1963 в модификации С.И. Вайстуха, 1972). Сиалогликопротеиды в крови оценивались по сиаловым кислотам (E. L. Hess et al., 1957). Также определялись митохондриальные изоферменты АлАТ, АсАТ и ГГТ (мАлАТ, мАсАТ и мГГТ) в сыворотке крови (Ю.П. Федяниным с соавт., 1988). При определении общей активности АлАТ, АсАТ, ГГТ и их митохондриальных изоферментов использовались диагностические наборы «Био-Ла-Тест» фирмы «Лахема» (Чехия). Группу сравнения, сопоставимую по возрасту и полу с больными дифтерийной инфекцией, в которой исследовался изоферментный спектр и баланс гликопротеидов, составили 20 добровольцев.

Результаты и обсуждение

При оценке эффективности включения сеансов плазмафереза в комплекс терапевтических мероприятий у больных токсическими формами дифтерии ротоглотки 3-й степени установлено, что в 1-й группе длительность проявлений симптомов интоксикации, температурной реакции, сохранения налетов, отека в ротоглотке и подкожной клетчатки шеи была достоверно (p<0,05) меньше чем в 2-й (таблица 1). Летальных исходов ни в 1-й, ни во 2-й группах пациентов не наблюдалось.

Осложнения, дифтерийной инфекции являются одним из ключевых факторов, определяющих прогноз и исход заболевания. Диагностический поиск, осуществленный у больных дифтерией в обеих группах, подразумевал помимо общеклинических методов инструментальное (ЭКГ, допплер-ЭхоКГ, кардиоинтервалографию и др.), развернутое биохимическое, коагулографическое обследование крови, а тяжесть поражения миокарда оценивалась совместно с кардиологом на основании интегральной оценки выявленных патологических сдвигов с учетом современных классификаций и класса СН (1, 10). Проведенный комплекс диагностический мероприятий позволил установить, что у всех 28 больных токсической дифтерией ротоглотки 3-й степени имелись признаки дифтерийного миокардита. Однако при анализе тяжести и глубины

Таблица 1. Клинические симптомы и осложнения у больных токсическими формами дифтерии 3-й степени в группах с различными методами терапии M±m).

		1-я группа (n=15) (плазмаферез)	2-я группа (n=13)
Длительность сохранения гипертермии (дни)		8,64±0,29*	10,78±0,24
Длительность сохранения симптомов интоксикации (дни)		7,65±0,26*	9,41±0,27
Длительность сохранения налетов (дни)		7,86±0,23*	9,32±0,27
Длительность сохранения отека в ротоглотке (дни)		8,19±0,31*	9,45±0,30
Длительность сохранения отека шеи (дни)		8,72±0,23*	10,11±0,32
Мио- кардиты %	Легкие	40	23,1
	Среднетяжелые	60	61,5
	Тяжелые	-	15,4
	Всего	100	100
Длительность проявлений полинейропатии (дни)		32,2±1,5*	38,5±1,3
Тяжелые формы полинейропатии (%)		20	38,5
Длительность проявлений токсического нефроза (дни)		23,5±0,8*	26,9±0,9
Сывороточная болезнь (%)		6,7	23,1

*- различия достоверны (p<0,05) при сравнении между 1-й и 2-й группами поражения сердечно-сосудистой системы констатировано, что в 1-й группе миокардиты протекали в более легкой форме (таблица 1), а длительность проявлений признаков сердечной недостаточности, в случаях ее выявления, во 2-й обследованной группе была большей. Необходимо отметить, что у больных тяжелыми формами дифтерии по данным многих авторов [3, 4, 10], даже в отдаленном катамнезе сохраняются проявления дифтеритического поражения сердечной мышцы, поэтому полученные эффекты от применения плазмафереза имеют большое значение, однако наблюдение за больными с токсическими формами дифтерии 3-й степени должно быть длительным.

Полинейропатии при дифтерийной инфекции формируются в результате как непосредственного действия дифтерийного токсина, так под влиянием иммунных комплексов и аутоантител к нервной ткани [8, 12, 13]. Оценке хаpaктера и динамики поражения нервной системы осуществлялась совместно с невропатологом с учетом клинико-инструментальных данных (динамометрия, функциональные тесты на точность и координацию движений и т.д.). У всех больных дифтерией в обследованных группах констатированы различная степень поражения периферической нервной системы с клиникой вялых парезов черепно-мозговых нервов и симметричных, преимущественно, дистальных парезов и параличей мускулатуры конечностей и туловища. Включение сеансов плазмафереза в ранний период болезни в комплексное лечение позволило снизить количество больных с тяжелыми формами полинейропатии с 38,5% случаев (5 человек) во 2-й группе, до 20% (3 человека) - в 1-й группе, а также сократить длительность клинических проявлений тяжелой полинейропатии и ускорить появление отчетливой положительной динамики на 5-6 дней в среднем (таблица 1). Необходимо отметить, что больные токсической дифтерией нуждаются в длительном диспансерном наблюдении с участием невропатолога, поскольку в ряде случаев данное заболевание может обусловить инвалидизацию пациентов [4].

Клинико-лабораторное и инструментальное (УЗИ) обследование органов мочевыделительной системы (совместно с терапевтом) больных токсической дифтерией ротоглотки 3-й степени в обеих группах позволило установить, что проявления токсического нефроза отмечены у всех пациентов. В динамике заболевания нормализация диуреза, содержания белка, цилиндров, функциональных проб в 1-й группе наступала в среднем к 23,5±0,8 дню от момента поступления, в то время как во 2-й группе только к 26,9±0,9 дню (таблица 1). Данные эффекты плазмафереза закономерны и связаны как с удалением из организма при процеДypaх иммунных комплексов, так и реокорригирующими потенциями данного метода экстpaкорпopaльной детоксикации [2, 5, 6, 7, 10, 11].

Использование в терапии больного дифтерией гетерогенной сыворотки в ряде случаев приводит к развитию сывороточной болезни, в патогенезе которой ведущую роль, несомненно, играют иммунные комплексы. Сывороточная болезнь среди больных 1-й и 2-й групп проявлялась полиморфной зудящей сыпью, артралгиями, повышением температуры, появлением болей в поясничной области, изменениями в общем анализе крови (эозинофилия). В 1-й группе сывороточная болезнь диагностирована у 1 больного (6,7 %), во 2-й группе - у 3 больных (23,1 %) (таблица 1).

Основным критерием эффективности пpaктически любого метода лечения является клиническая оценка. Использование плазмафереза в комплексе терапевтических мероприятий у больных токсическими формами дифтерии ротоглотки 3-й степени в острый период болезни позволило облегчить хаpaктер поражения сердечной мышцы, периферической нервной системы, почек с уменьшением частоты встречаемости тяжелых форм осложнений, ускорить исчезновение основных клинических симптомов заболевания, выздоровление пациентов.

Нами установлено, что в остром периоде дифтерии выявляются значительные сдвиги в показателях обмена гликопротеидов и активности изоферментов. Коррекция данных нарушений, которые являются одними из звеньев в каскаде патологических сдвигов у больного токсической дифтерией, - одна из задач при осуществлении комплексной этиотропной и патогенетической терапии, а непосредственно сами биохимические показатели могут послужить объективизации оценки эффективности лечебного вмешательства.

При поступлении в стационар у больных 1-й и 2-й групп существенных различий по всем оцениваемым биохимическим показателям не выявлялось. При анализе влияния плазмафереза на параметры сиаловых кислот, гексозы и фукозы в крови и моче установлено, что на 9-10 и 14-15 дни наблюдения различия по всем показателям между 1-й и 2-й группами достигали достоверности, вместе с тем, даже через 2 недели от момента госпитализации, несмотря на использования эфферентного метода терапии у больных в 1-й группе сохранялись различия с параметрами здоровых лиц, что свидетельствует о том, что процесс выздоровления и нормализации биохимических сдвигов у больного токсической дифтерией не заканчивается с завершением острого периода болезни. Механизм нормализующего воздействия сеансов плазмафереза на показатели гликопротеидов складывается, по всей видимости, из нескольких звеньев, включающих помимо элиминации собственно избыточного количества определяемых веществ, также и опосредованное влияние через нормализацию гемореологических свойств крови, уровня патологических метаболитов, иммунных защитных сил [2, 5, 6, 7, 10, 11].

Сопоставление динамики показателей суммарной активности АлАТ, АсАТ, ГГТ, а также активности их митохондриальных изоферментов в различные сроки наблюдения позволило констатировать, что нормализация значительных сдвигов, выявленных при госпитализации у больных токсической дифтерией 3-й степени и протекающих по типу цитолитического взрыва причем, наиболее вероятно, полиорганного хаpaктера происхождения, под влиянием плазмафереза протекала существенно более динамично, что нашло свое отражение в оценке показателей на 9-10 и 14-15 дни обследования. Восстановление уровня активности ферментов и митохондриальных изоферментов в крови, коррелирующее с клиническим выздоровлением, свидетельствует о том, что одним из итогов комплексного лечения с использованием плазмафереза является стабилизация относительной целостности клеточных мембран - как одного из ключевых факторов гомеостаза организма человека.

Таким образом, анализ клинических и биохимических эффектов использования плазмафереза в лечении больных токсической дифтерией 3-й степени позволил констатировать, что данный метод обладает хорошей терапевтической эффективностью и, что согласуется с мнением других авторов [6, 7, 10, 11, 12], патогенетической направленностью лечебных воздействий, которые реализуются, в том числе, через метаболизм соединительной ткани, а также прямо или косвенно мембраностабилизирующие потенции плазмафереза.

Выводы

1. В развитии патологического процесса при тяжелой дифтерии значительную роль играют нарушения метаболизма соединительной ткани, нашедшие свое отражение в показателях обмена гликопротеидов крови и мочи, а также выраженный дисбаланс в изоферментном спектре аминотрaнcфераз с преимущественным увеличением митохондриальных изоферментов. Степень выявленных изменений четко коррелируют с тяжестью болезни, а патологические сдвиги при токсических формах заболевания сохраняются после окончания острой фазы заболевания в периоде осложнений дифтерии.
2. Использование плазмафереза в лечении больных токсическими формами дифтерии 3-й степени позволяет ускорить на 2-4 дня исчезновение симптомов интоксикации, специфического воспаления в ротоглотке, а также снизить частоту встречаемости осложнений заболевания и изменить их хаpaктер в сторону уменьшения тяжелых форм.
3. Динамичное восстановление показателей обмена гликопротеидов в крови и моче, а также активности изоферментов аминотрaнcфераз у больных токсической дифтерией ротоглотки 3-й степени, в комплексной терапии которых использовались сеансы плазмафереза, свидетельствует о патогенетической направленности позитивных лечебных эффектов данного метода терапии.

Список литературы

1. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность // Учебное пособие. - Москва. - 1997. - с. 96.
2. Иванова В.В., Тихомирова О.В., Курбатова Г.П. и др. Принципы лечения различных форм дифтерии у детей // Педиатрия. - №3, 1996. - С.35-39.
3. Малюгина Т.Н., Шульдяков А.А., Мягкова М.А., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. Нарушение систолической функции левого желудочка в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки в тяжелой форме. // Инфекционные болезни. Науч.-пpaк. жур., 2004, Т. 2, № 1, стр. 51 - 54.
4. Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Воскресенская О.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. Метод электронейромиографии (ЭНМГ) в диагностике полинейропатий (ПНП) у перенесших дифтерию ротоглотки. // Мат. VI Российского съезда врачей-инфекционистов. С.-П. - 2003 - с. 233.
5. Ненов Д., Кинкман Х., Добреева А. и др. Клиническое применение плазмафереза // Новосибирск: Наука.- 1991 - 110 с.
6. Родионова О.В. Прогностические критерии и патогенетические основы терапевтической тактики дифтерии у детей. Автореф. Дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1998, 29 с.
7. Родионова О.В., Иванова В.В., Аксенов О.А. и др. Новые взгляды на патогенетические механизмы дифтерийной инфекции, предопределяющие тяжесть развития инфекционного процесса // Сб. научных трудов, посвященных 70-летию НИИ детских инфекций, выпуск V, "Детские инфекции". - Санкт-Петербург, 1997. - С. 52-56.
8.  Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина. - Санкт-Петербург. Изд-во Фолиант - 2000. - С. 936 .
9. Сундуков А.В. «Клинико - патогенетические аспекты лазерной терапии тяжелых форм дифтерии у взрослых» Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 2003. - 41 с.
10. Шульдяков А.А. Дифтерия: клиника, состояние сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза, современные методы терапии. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук, Саратов, 1999, - 34 с.
11. Шульдяков А.А., Зайцева И.А., Антипова О.Н. Плазмаферез в комплексном лечении больных с тяжелыми формами дифтерии ротоглотки //Эпидемиология и инфекционные болезни. - N 3, 1998 с.35-39.
12. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням // В 2-х томах, 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ВУНМЦ. - 1999.
13. Ющук Н.Д., Еремина О.Ф., Воробьев А.С. и др. Влияние плазмафереза на иммунный статус больных с токсической дифтерией // Тез. Докл. "Человек и лекарство", Москва, с. 246.

---