ПРИЦЕЛЬНАЯ КОНТАКТНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ – НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Проблема жёлчнокаменной болезни в наше время приобрела не только медицинское, но и социальное значение. Среди взрослого населения Европы частота обнаружения жёлчнокаменной болезни составляет 10-15%. Отмечается устойчивая тенденция к росту распространённости и среди детей - в настоящее время в среднем 5%. Этот факт позволяет прогнозировать в ближайшее десятилетие дальнейшее увеличение количества больных жёлчнокаменной болезнью.
Лечение холедохолитиаза на настоящем этапе развития хирургии многовариантно. У каждого способа имеются как достоинства, так и свои недостатки, поэтому требуются рациональные тактические подходы и поиск новых технических решений для удаления конкрементов желчевыводящих путей.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных жёлчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом путем разработки и внедрения хирургического одноэтапного, преимущественно лапароскопического, метода с применением интраоперационной холедохоскопии и контактной лазерной литотрипсии.
Материалы и методы исследования.
Проведены клинико-экспериментальные исследования воздействия излучения YAG:Ho лазера на стенку желчного пузыря. В данном разделе работы мы использовали лазерную установку "Cogerent" (США), оснащенную YAG:Ho лазером, световой микроскоп "Jenamed". Для изучения воздействия лазерного луча на стенку холедоха воспользовались сходством её гистологического строения со стенкой жёлчного пузыря. Эксперименты проводились in vivo. Патоморфологические срезы стенки жёлчного пузыря выполнялись через участки воздействия лазерного излучения. Производилась типовая проводка образцов тканей с последующей окраской срезов гематоксилином-эозином и микроскопическим исследованием в проходящем свете.
При воздействии использовали лазерное излучение в импульсном режиме с частотой 5 Гц и 10 Гц и энергией до 1 Дж. При этом торец лазерного световода находился на расстоянии 1-3 мм от поверхности слизистой жёлчного пузыря. Нами проведено 24 патоморфологических исследования воздействия излучения YAG:Ho лазера на стенку желчного пузыря.
Также проводились клинико-экспериментальные исследования эффективности дробления жёлчных камней с помощью YAG:Ho лазера. При выполнении этих исследований мы использовали лазерную установку «Cogerеnt» (США) и конкременты, извлечённые из жёлчного пузыря и холедоха при различных видах оперативных вмешательств. Конкременты помещали в пробирки с физиологическим раствором NaCl. Нами выполнено дробление 39 конкрементов различных размеров и состава. В процессе работы условно делили конкременты на «твёрдые» и «мягкие». В эксперименте использовано 18 «твёрдых» и 21 «мягких» камней. Литотрипсию выполняли с помощью YAG:Ho лазера, задавая при этом различные параметры энергии и частоты. Использовали параметры частоты и энергии, учитывая повреждающее действие лазерного излучения при возможном прямом попадании его на стенку холедоха.
Способ прицельной контактной лазерной литотрипсии:
Больного укладывают на операционном столе и устанавливают троакары как при обычной холецистэктомии. После выделения элементов шейки желчного пузыря, клипируется дистальный отдел пузырного протока. Через троакар, установленный по срединно-ключичной линии, в брюшную полость вводится холедохоскоп. Далее фиброхоледохоскоп вводится через надрез стенки пузырного протока в холедох. Когда просвет пузырного протока не проходим для холедохоскопа, выполняется холедохотомия. Холедохотомию производят в супрадуоденальном отделе. Малая длина разреза обеспечивает меньшую травматизацию стенки холедоха. После введения холедохоскопа осуществляется визуальный осмотр холедоха. При выявлении конкремента холедоха, через рабочий канал холедохоскопа подводят устройство для удаления конкрементов из трубчатых органов (патент РФ №57584). Устройство представляет собой эластичную трубку с двумя каналами. В одном расположена тяга с корзинкой для захвата конкремента, в другом подвижно распологается гибкий лазерный световод. При наличии конкремента, фиксированного в просвете холедоха, под визуальным контролем к конкременту подводится лазерный световод. С применением YAG:Ho лазера выполняется контактная литотрипсия в избранном режиме. Когда конкремент или его фрагменты свободно перемещаются в просвете холедоха, выполнить контактную лазерную литотрипсию весьма затруднительно из-за технических сложностей при подведении торца световода к поверхности конкремента. В таких случаях возрастает опасность нежелательных воздействий лазерного луча на стенку холедоха. В данных условиях конкремент захватывают корзинкой и фиксируют. К конкременту подводят лазерный световод. В данной ситуации торец световода пpaктически неизбежно упирается в поверхность конкремента. Выполняют прицельную контактную лазерную литотрипсию с помощью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09 мкм. Литотрипсию проводят в импульсном режиме с частотой 5-10 Гц и энергией 0,5-1,0 Дж.
При образовании крупных фрагментов процедуру литотрипсии повторяют до тех пор, пока все фрагменты не мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Процесс литотрипсии осуществляется под визуальным контролем в режиме реального времени. После окончания процедуры литотрипсии выполняется визуальная ревизия жёлчных протоков в проксимальном направлении, включая внутрипечёночные протоки, насколько позволяет диаметр холедохоскопа. После осмотра и санации жёлчных протоков холедохоскоп извлекается.
Решение об установке дренажа холедоха и его диаметра принимается хирургом индивидуально. Жёлчный пузырь выделяется из ложа любым известным способом, которому хирург отдаёт предпочтение. При наличии дренажа холедоха, он выводится наружу через троакар, расположенный по срединно-ключичной линии.
Результаты
После воздействия излучением гольмиевого лазера с энергией до 0,5 Дж и частотой 5 Гц каких-либо серьёзных повреждений в стенке жёлчного пузыря не выявлено. Слизистая оболочка сохраняет эпителиальную выстилку. Отмечается небольшой отёк стромы. Отдельные железы изменяют конфигурацию. Железистый эпителий и его ядра принимают вытянутую форму.
При частоте 5 Гц и увеличении энергии от 0,5 Дж до 1,0 Дж отмечается выраженный отёк стромы слизистой оболочки с участками десквамации эпителия. Появляются очаги без эпителиальной выстилки. Небольшая часть желёз сохраняет структуру, остальные железы изменяют конфигурацию.
При использовании энергии импульсов 0,5-1,0 Дж и увеличении их частоты до 10 Гц определяется отсутствие эпителиальной выстилки и желёз. Отмечается отёк и некробиотические изменения собственной пластинки. Мышечный и наружные слои сохраняют свою структуру. Дальнейшее увеличение энергии и частоты импульсов приводит к некрозу мышечного и наружного слоёв, что может привести к рубцовой деформации стенки холедоха.
Все конкременты в эксперименте были раздроблены. При воздействии лазерным лучом на «твёрдые» камни получены лучшие результаты при непосредственном контакте торца световода с поверхностью конкремента. В этих случаях быстро и эффективно наступала фрагментация. При этом эффективная энергия колeбaлась в пределах - 0,5-1,0 Дж, с частотой импульса - 5-10 Гц.
С сентября 2003 г., описанным выше способом (полож. рез-т формал. эксперт. по заявке № 2006121887), нами прооперировано 34 больных холецистохоледохолитиазом. В исследуемой группе мужчин было 13 (38,2%), женщин 21 (61,8%). У 15 (44,1%) больных конкременты были вколоченными и располагались в терминальном отделе холедоха. В 19 (55,9%) случаях конкременты подвижно размещались в просвете холедоха. Для фиксации подвижных конкрементов или фрагментов и проведения прицельной литотрипсии использовалось устройство для удаления камней из трубчатых органов. В 21 (61,7%) случаях имели место деструктивные формы холецистита. Гнойный холангит отмечался в 11 (32,3%) случаях. У 1-ой больной операция закончилась лапаротомией, в связи с затруднениями манипуляций в холедохе из-за выраженных явлений холангита и отёка головки поджелудочной железы, которые повлекли за собой резкое сужение просвета холедоха. Все больные выписаны с выздоровлением.
И лишь один пожилой пациент, в возрасте 74 лет, с тяжелой сопутствующей патологией, умер через пять суток после операции от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Cмepть не связана с операцией.
Заключение.
На основании данных клинико-экспериментальных исследований мы пришли к следующим выводам:
- контактная лазерная литотрипсия является эффективным методом разрушения жёлчных камней;
- при использовании излучения YAG:Ho лазера в просвете холедоха безопасным является применение энергии до 1 Дж с частотой следования импульсов до 10 Гц;
- учитывая возможность вредного воздействия лазерного излучения на стенку холедоха, оптимальным и достаточным является использование энергии - 0,5- 1,0 Дж при частоте - 5-10 Гц.
При выполнении операции описанным способом достигаются следующие эффекты:
- одномоментное выполнение холецистэктомии и санации холедоха;
- сохранение анатомической целостности и физиологической функции сфинктера Одди;
- полноценная визуальная ревизия холедоха до и после санации;
- проведение операции без введения дополнительных троакаров;
- процесс литотрипсии осуществляется под визуальным контролем в режиме реального времени;
- малая травматичность операции;
- повышается эффективность фрагментации за счёт того, что крупные фрагменты конкремента зачастую продолжают оставаться фиксированными в корзинке до полного разрушения;
- удаётся избежать нежелательных повреждений стенки холедоха за счёт прицельного подведения торца лазерного световода к поверхности конкремента;
- уменьшение длительности операции
из-за упрощения прицельного подведения торца лазерного световода к поверхности конкремента; - сокращение периода реабилитации;
- хороший косметический эффект.
Дан обзор новых методов определения поверхностного натяжения твердых тел, малых частиц и тонких пленок. Методы основаны на универсальной зависимости физической величины от размера малых частиц твердого тела или толщины пленки.
...
01 04 2023 21:36:43
Статья в формате PDF
130 KB...
31 03 2023 22:31:23
Статья в формате PDF
111 KB...
30 03 2023 21:14:18
Статья в формате PDF
131 KB...
29 03 2023 23:13:29
На основе собственных фактических данных, полученных в процессе длительных наблюдений (1982-2000 гг.) за качественным состоянием каспийских осетровых, выявлена прострaнcтвенно-временная динамика патоморфологических и функциональных нарушений во внутренних органах рыб. С позиций современной патологии, регенерации экологическая и физиологическая пластичность современных каспийских осетровых рассматривается в связи с адаптивной модификацией и нормой реакции.
Обсуждаются вопросы дальнейшего изучения механизма регенерации в связи с известной гипотезой о существовании креаторной системы, выполняющей в организме регуляцию функциональной зависимости между клетками и органами.
...
28 03 2023 8:38:13
Статья в формате PDF
309 KB...
27 03 2023 3:51:55
Статья в формате PDF
322 KB...
26 03 2023 17:56:16
Статья в формате PDF
104 KB...
25 03 2023 16:32:53
Статья в формате PDF
111 KB...
23 03 2023 4:51:39
Предложено устранять внутриутробную гипоксию и асфиксию плода путем искусственной вентиляции его легких дыхательным газом. Для искусственного дыхания внутриутробного плода разработано специальное устройство, названное внутриматочным аквалангом. Внутриматочный акваланг включает аппарат искусственной вентиляции легких и дыхательный контур со специальной раскладной (раздувной) дыхательной маской, надеваемой внутри матки на голову плода наподобие сетчатого шлема. Разработана контролируемая с помощью УЗИ технология введения маски внутрь матки через естественное отверстие в шейке матки, технология одевания дыхательной маски на голову внутриутробного плода при головном его предлежании и технология вентилирования легких внутриутробного плода дыхательным газом.
...
21 03 2023 4:10:50
Статья в формате PDF
146 KB...
20 03 2023 21:24:47
Статья в формате PDF
105 KB...
19 03 2023 19:36:57
18 03 2023 21:16:34
Статья в формате PDF
106 KB...
17 03 2023 3:44:44
Статья в формате PDF
288 KB...
16 03 2023 6:24:33
Статья в формате PDF
251 KB...
15 03 2023 19:17:35
14 03 2023 18:12:35
Патогенез грамотрицательного септического шока рассматривается с позиций нового класса пептидов - цитокинов, инициирующих и опосредующих токсичность молекулы липополисахарида. В механизмах церебральных расстройств при септицемии цитокины считаются ключевыми медиаторами, т.к. головной мозг, наряду с другими органами, является местом активного их синтеза. Считается, что основа будущих неврологических расстройств при эндотоксемии в эксперименте и клинике формируется вначале на молекулярном уровне и затем проявляется в виде морфологического субстрата на ультраструктурном уровне. При нeблагоприятном стечении обстоятельств прогрессирование процесса может привести к развитию клинической картины острой церебральной недостаточности или шокового мозга.
...
13 03 2023 21:39:25
Статья в формате PDF
181 KB...
10 03 2023 22:23:28
Статья в формате PDF
119 KB...
09 03 2023 0:34:28
Статья в формате PDF
254 KB...
08 03 2023 18:12:11
Статья в формате PDF
116 KB...
07 03 2023 20:54:21
Статья в формате PDF
104 KB...
06 03 2023 8:30:23
Статья в формате PDF
282 KB...
04 03 2023 9:15:19
Статья в формате PDF
107 KB...
03 03 2023 8:15:12
Статья в формате PDF
308 KB...
02 03 2023 5:43:12
Статья в формате PDF
115 KB...
01 03 2023 18:50:19
Статья в формате PDF
202 KB...
28 02 2023 15:42:33
Статья в формате PDF
134 KB...
26 02 2023 16:50:55
Статья в формате PDF
124 KB...
24 02 2023 14:31:14
Статья в формате PDF 235 KB...
23 02 2023 19:47:19
Статья в формате PDF
127 KB...
22 02 2023 1:59:19
Статья в формате PDF
163 KB...
21 02 2023 15:47:36
Статья в формате PDF
255 KB...
20 02 2023 6:35:42
Статья в формате PDF
112 KB...
19 02 2023 23:52:46
18 02 2023 16:34:55
Статья в формате PDF
130 KB...
17 02 2023 12:10:15
Статья в формате PDF
119 KB...
16 02 2023 20:24:18
Статья в формате PDF
105 KB...
15 02 2023 15:10:49
Статья в формате PDF
115 KB...
14 02 2023 20:19:56
Статья в формате PDF
215 KB...
13 02 2023 23:11:32
Статья в формате PDF
361 KB...
12 02 2023 20:14:46
Статья в формате PDF
129 KB...
11 02 2023 7:55:58
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::