НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И АНТИТРОМБОГЕННОЙ АКТИВНОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ ДИАБЕТИЧЕСКИХ АНГИОПАТИЙ

1

• Авторы
• Файлы

Солун М.Н. Киричук В.Ф. Дихт Н.И. Статья в формате PDF 174 KB

Сахарный диабет (СД) относится к числу весьма распространенных заболеваний, имеющих не только медицинское, но и большое социальное значение. Это обусловлено пожизненным течением заболевания, необходимостью регулярного и тоже пожизненного лечения, склонностью к развитию многочисленных осложнений, ранней инвалидизацией части пациентов и уменьшением продолжительности их жизни.

Судьба больного СД во многом зависит от состояния системы кровообращения. В настоящее время от сосудистых поражений погибает 65-80% лиц, страдающих СД, при распространенности диабетических ангиопатий (ДА) до 84-100% (Lebovitz H.E., 1994).

Многие авторы и эксперты включают поражение сосудов в определение самого заболевания, так как начинается СД как болезнь обмена, а заканчивается как сосудистая патология (Ефимов А.С., 1989). Наряду с поражением сосудов сетчатки, почек, сердца, в патологический процесс вовлекаются сосуды нижних конечностей (НК). Диабетическая ангиопатия нижних конечностей (ДАНК) возникает раньше и встречается чаще, чем ангиопатия другой локализации (Ефимов А.С., 1989).

Основными пусковыми механизмами ДА являются генетические факторы и диабетические нарушения обмена веществ. Дальнейшее прогрессирование сосудистых поражений обусловлено нарушением нервногумopaльной (гормональной) регуляции, гемореологии, оксигенации, гиперпродукцией контринсулярных гормонов и аутоиммунными сдвигами (Балаболкин М.И., 1998, 2000). Большое значение в патогенезе ДА отводится изменениям системы гемостаза и реологическими нарушениями. Известно, что внутрисосудистое тромбообразование в физиологических условиях сдерживается различными механизмами, среди которых важное место занимает тромборезистентность сосудистой стенки, то есть ее антитромбогенная активность (Балуда В.П. и др., 1992 г.; Киричук В.Ф., 1999 г.). Последняя определяется функциональным состоянием сосудистого эндотелия, в котором синтезируется простациклин, являющийся мощным вазодилятатором и антиагрегантом и препятствующий действию тромбоксана А2, выделяемому тромбоцитами при их активации (Ферстате М., Фермилен Ж., 1986 г.; Бышевский А.Ш. и др., 1996 г.).

Эндотелий накапливает также важнейший физиологический антикоагулянт - антитромбин III и синтезирует фактор Виллебранда, участвующий в адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов (Киричук В.Ф. и др., 1998 г.). Роль эндотелия в регуляции фибринолиза заключается в выделении тканевых активаторов плазминогена (Бышевский А.Ш. и др., 1996 г.; Киричук В.Ф., 1999 г.).

Имеется большое число работ, свидетельствующих о нарушении функции эндотелия сосудов, тромбоцитов, процессов фибринолиза и свертывания крови при СД (Бышевский А.Ш. и др., 1996 г.; Киричук В.Ф., 1999 г.; Дихт Н.И., 2001 г.).

Повышение функциональной активности тромбоцитов и снижение антитромбогенных свойств сосудистой стенки у больных сахарным диабетом может явиться одним из патогенетических механизмов развития и прогрессирования диабетической ангиопатии, создать условия для возникновения внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, их адгезии к сосудистой стенке и тромбогенеза (Бышевский А.Ш. и др., 1996 г.; Нелаева А.А. и др., 1998 г.).

Целью работы явилось изучение состояния сосудисто-тромбоцитарного звена (функциональной активности тромбоцитов и антитромбогенной активности сосудистой стенки) и некоторых показателей коагуляционного звена системы гемостаза у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей функциональной стадии как в исходном состоянии, так и под влиянием различных методов терапии.

Под наблюдением в клинике эндокринологии находилось 250 больных, страдающих сахарным диабетом I-го типа, тяжелой формы. Среди больных было пpaктически равное количество мужчин и женщин в возрасте от 16 до 50 лет, преимущественно от 16 до 35 лет (средний возраст: 26,9 ± 1,38 лет).

В контрольную группу вошли 15 пpaктически здоровых лиц (8 женщин и 7 мужчин; средний возраст 27,6 ± 1,24 лет).

У всех больных имелись клинические проявления ДАНК с разной степенью их выраженности. Субъективная симптоматика сводилась к предъявлению жалоб на слабость и повышенную утомляемость при ходьбе в ногах, чувство жжения, зябкости, онемения в стопах, судороги, постоянные боли в ногах ноющего, ломящего, колющего, выкручивающего хаpaктера в покое, в том числе и в ночное время, а также боли, возникающие и/или усиливающиеся при ходьбе. Объективные проявления ДАНК в части случаев были представлены изменениями трофики кожных покровов в виде истончения, атрофических пигментных пятен, а также дистрофией ногтей в виде ломкости и утолщенности, локальным выпадением волос и гипергидрозом, ослабленной пульсацией артерий стоп и были более выражены у больных с длительностью СД свыше 10 лет.

Все больные были обследованы в период пребывания в эндокринологическом стационаре, куда поступали в связи с декомпенсацией обменных процессов и/или для лечения сосудистых осложнений. Наряду с общепринятыми традиционными методами клинического, лабораторного и инструментального обследования больных, мы использовали комплекс методов для верификации диагноза: реовазографию стоп и голеней, ультразвуковую допплерографию и термографию НК.

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей диагностирована у 36 больных (90%) на основании клинической симптоматики и определения вибрационной, сенсорной чувствительности, мышечно-суставного чувства, сухожильных рефлексов.

Из поздних осложнений СД у обследованных нами пациентов чаще встречалась диабетическая ретинопатия, в основном, в I-й стадии (непролиферативная ретинопатия). Диабетическая нефропатия диагностирована у небольшого числа больных, причем стадии уремии ни у кого из них не было. У всех больных при обследовании был выявлен жировой гепатоз.

Базисная терапия СД включала физиологическую диету с индивидуальным расчетом количества хлебных единиц и инсулинотерапию. Обязательной частью лечения СД явилось обучение больных самоконтролю, в программу которого были включены занятия, посвященные профилактике поражения стоп.

Всем пациентам проводилось лабораторное исследование состояния гемостаза и изучалась антитромбогенная активность сосудистой стенки.

В ранее опубликованных статьях (см. в частности сборник «Современные проблемы эндокринологии», издательство СГМУ, 2004 г., с. 8-14) мы приводили основные методики лабораторных исследований, поэтому сейчас не будем на них останавливаться.

Пpaктически у всех больных СД при первичном исследовании выявлены нарушения в системе гемостаза по сравнению с контрольной группой в виде активации сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза, снижения актикоагулянтной активности и замедления фибринолиза, то есть ускорение процессов внутрисосудистого свертывания крови, приводящих не столько к хронометрической, сколько к выраженной структурной гиперкоагуляции.

Таким образом, у больных СД выявлены признаки исходной активации внутрисосудистого свертывания крови, степень выраженности которых зависит от длительности заболевания. Если у больных с длительностью заболевания до 10 лет действительно можно говорить только о тенденции к гиперкоагуляции, то при длительности заболевания более 10 лет все отклонения показателей гемостаза носили статистически достоверный хаpaктер.

При СД происходит изменение антитромбогенной активности сосудистой стенки. Так, у больных с длительностью СД до 10 лет индекс антиагрегационной активности уменьшается до 1,15 ± 0,007 у.е. (в контроле 1,45 ± 0,007 у.е., p > 0,05), а при длительности заболевания более 10 лет - до 1,03 ± 0,04 у.е. (p > 0,05).

У здоровых людей индекс антикоагулянтной активности равен 1,21 ± 0,03 у.е. У больных с длительностью СД до 10 лет он умеренно снижен - 1,17 ± 0,05 у.е. (p > 0,05). При длительности заболевания более 10 лет индекс антикоагулянтной активности сосудистой стенки равен 1,00 ± 0,02 у.е. (p < 0,05).

У здоровых людей индекс фибринолитической активности равен 1,44 ± 0,06 у.е. У больных СД длительностью до 10 лет фибринолитическая активность эндотелия сосудистой стенки умеренно снижена (индекс равен 1,30 ± 0,03 у.е., при p > 0,05), но сохранена. При длительности заболевания более 10 лет - индекс фибринолитической активности снижен до 1,11 ± 0,08 у.е., при p < 0,01, что свидетельствует о нарушении синтеза и освобождения в кровь тканевого активатора плазми-
ногена.

У больных СД длительностью до 10 лет отмечено уменьшение индекса, хаpaктеризующего общую антитромбогенную активность сосудистой стенки до 1,13 ± 0,04 у.е. (по сравнению с контролем - 1,30 ± 0,07 у.е., p > 0,05). При длительности заболевания более 10 лет индекс равен 1,06 ± 0.01у.е., (p < 0,05), что свидетельствует о резком снижении тромборезистентности стенки сосудов.

Полученные данные позволяют считать, что при длительности СД до 10 лет у больных с ДАНК частично сохраняются антитромбогенные свойства сосудистой стенки, и установленные у этой категории больных изменения гемостаза в основном носят функциональный хаpaктер (имеются сдвиги в системе гемостаза при сниженной, но сохраненной функциональной активности сосудистой стенки по синтезу и секреции простациклина и других антиагрегантов, антитромбина III, тканевых активаторов плазминогена).

При длительности СД более 10 лет у больных с ДАНК резко снижена антитромбогенная активность сосудистой стенки, особенно ее способность к синтезу и секреции антикоагулянтнов и антиагрегантов, при частично сохраненной способности к образованию и секреции тканевых активаторов плазминогена.

Следовательно, значительное снижение тромборезистентности пораженных СД сосудов и активация процессов внутрисосудистого свертывания крови представляют высокую степень риска развития тромботических осложнений в сосудах микроциркуляции и, как следствие, необратимое прогрессирование некротических процессов.

Заключение

Пpaктически у всех больных СД с диабетической ангиопатией нижних конечностей выявлены нарушения в системе гемостаза в виде активации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев, снижения антикоагулянтной активности и замедления фибринолиза, степень выраженности которых зависит от длительности заболевания.

При длительности СД до 10 лет частично сохраняются антитромбогенные свойства сосудистой стенки по синтезу и секреции простациклина и других антиагрегантов, антитромбина III, тканевых активаторов плазминогена.

При длительности заболевании более 10 лет резко снижена способность сосудистой стенки к синтезу и секреции антикоагулянтов и антиагрегантов, при частично сохраненной способности к образованию и секреции тканевых активаторов плазминогена.

---