ОБЩАЯ ТЕОРИЯ ПАТОЛОГИИ: ХРОНИЧЕСКИЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС

1

• Авторы
• Резюме
• Файлы

Карпин В.А. В статье представлен фрагмент авторской концепции теории патологического процесса. На примере становления хронического инфекционного процесса проведен анализ взаимоотношения основных причинных факторов, составляющих сложную структуру этиологии болезни. Статья в формате PDF 132 KB Современный уровень развития медицины достаточно убеди­тельно по­ка­зывает, что болезнь не является следствием только внеш­него воздей­ствия. Ошибочными являются до сих пор известные ут­верждения, что ос­новной при­чиной, например, инфекционных заболе­ваний является инвазия микроор­ганиз­мов. «Сущность болезни со­стоит не столько во внешнем воз­действии, сколько в содержании на­рушенной жизнедеятельности, и при­чиной болезни является не только внешний фактор, но и реакция орга­низма на этот фактор. ... Внешне не­обходимые этиологические факторы действуют в зависимости от природы и сущности организмов (внутреннего причинного основа­ния). ... Внешнее воз­действие специфично преломля­ется через внут­ренне актив­ную основу взаимо­действия» [11]. Таким обра­зом, сущ­ность этиологии не сводима к при­роде ни внешних, ни внутрен­них факто­ров, а лишь к их специфическому взаи­модейст­вию. Поврежде­ние тканей, возникшее в результате этого взаимодейст­вия, и есть главная причина возникновения патологического процесса, а специ­фика повреж­дающего фактора определяет конкретную нозологиче­скую форму бо­лезни.

Внешние факторы не могут ни породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него имеется в виде исторически раз­вившихся по­тен­ций [8]. Каковы бы ни были внешние условия, они не могут напря­мую про­изве­сти никаких изменений в организме. Эти из­менения возник­нут только при на­личии соответствующего внутрен­него основания. В ко­нечном итоге именно внутренний фактор решает вопрос о возникновении болезни; он же придает ей свои черты в кли­ническом и морфологическом выражении.

Установление основного причинного закона в теории патологии явля­ется одной из самых актуальных задач современной медицины. Ю.П. Лиси­цын и В.П. Петленко считают, что основным причинным законом биологиче­ской формы движения материи является закон ре­активной де­терминации живых систем - «генетически детермини­рованная норма ре­ак­ций, опреде­ляющая меру компенсаторно - приспособительных возможно­стей организма и его потенци­альную способ­ность активно реагировать системой ответных ре­акций на воз­действия внешней среды» [10].

Причинный фактор никогда не действует изолированно, если только это не простое уничтожение тканей; кроме него, на организм действует мно­жество других факторов, которые получили название условий, или факто­ров риска, и также занимают определенное место в этиологии. Их отличие заключается в том, что причиной болезни яв­ляется фактор, без ко­торого она не может возник­нуть ни при каких условиях. Условия же воз­никновения бо­лезни могут быть самыми различными, могут существенно влиять на при­чину, но ни одно из них при отсутствии причины не в со­стоянии вызвать раз­витие патоло­гического процесса [17, 18]. «Умение вы­члeнять из многообра­зия свя­зей объективного мира основ­ное генетическое взаимодействие в сово­купности с необходимыми и доста­точными усло­виями для наступле­ния след­ствия и есть нахождение причин данного след­ствия» [16].

«Изменение условий может предотвратить порождение причи­ной со­от­ветствующего следствия, но оно не способно существенным образом изме­нить хаpaктер этого следствия. ... Причина непосредст­венно и все­цело обра­щена к следствию. В отличие от нее прямое воз­действие условий направлено не на следствие, а на причину, так что они определяют способ действия при­чины ...условия оказывают влияние на следствие опосредо­ванно, через при­чину. Причина опре­деляет реальную возможность собы­тия, а условия спо­собствуют или не способствуют превращению этой воз­можности в дейст­ви­тель­ность» [1]. Главной ошиб­кой при анализе этиоло­гии забо­левания яв­ляется отождествление причин и усло­вий, а также при­нятие усло­вий за причину. При лечении болезни необ­ходимо прежде всего выявить и устранить причину забо­левания, а не про­сто ликви­дировать факторы риска.

Очень важным в понимании причинно-следст­венных отношений как сущ­ности этиологии является вопрос о дальней­шей судьбе при­чинного фак­тора по­сле возникновения болезни. Анализ многолетних научных ис­следова­ний и спо­ров в этом вопросе показал отсутствие единого мнения, разделив­шее ученых на два лагеря. Первые пропове­дуют «триггерную» теорию при­чинного фактора (теория «hit-and-run»), утверждая, что при­чина, «запустив» патологический процесс, больше не играет роли в его дальнейшем развитии. Немало исследова­те­лей разделяют точку зрения на причины болезней глав­ным образом как пус­ковые механизмы: причин­ный фактор после контакта с орга­низмом утрачи­вает свое значение, а па­тологический процесс продол­жает авто­матически про­грессировать по своим собственным внутрен­ним законам (работы А. Д. Спе­ранского, И. В. Давыдовского, Г. И. Царе­городцева и др.). С другой стороны, имеется дос­таточно доказа­тельств того, что роль причинного фактора может сохра­няться на про­тяжении всей бо­лезни (теория «персистенции» причинного фактора). Многочисленные дан­ные о длительном персистировании в орга­низме вирусов гепатита, гepпeса и других инфектов не оставляют сомне­ний в том, что запуском патологиче­ского процесса роль микроба не огра­ничи­вается, и далее он продолжает иг­рать такую же важную роль в про­грес­сировании и обостре­ниях болезни, ка­кую он ранее играл в ее возникно­вении. Клинический опыт учит, что элими­нация микроорга­низ­мов имеет следствием не прогрессирование патологиче­ского про­цесса по типу «са­моразвития», а выздоровление. Организм всегда стремится к ско­рейшему восстановлению нарушенного равновесия, и если оно задержива­ется, то только потому, что этому что-то препятст­вует. Пато­логический процесс с самого начала развивается при непре­рывно возрас­тающем про­тиво­действии механизмов репаративной ре­генерации и других при­способи­тельных реакций [18]. По мнению В. С. Паукова с соавт., «хро­ниче­ское воспаление - это патологический про­цесс, хаpaктеризующийся персистенцией патогенного агента, ... что обуслов­ливает своеобразие морфо­логических изме­нений тканей в области воспаления..., за­трудняю­щее репа­рацию по­врежденных тка­ней и восстановление гомеостаза» [15].

В клинической медицине до сих пор широко распространено мнение о так называемой «полиэтиологичности» болезней, суть кото­рого сводится к тому, что разные причины могут приводить к разви­тию одного заболева­ния. При этом причины подменяются факторами риска и отсюда следует, что множест­венность факторов риска способ­ствует развитию болезни. Од­нако, как правило, за признанием поли­этиологичности скрывается не дей­ствитель­ное разнообра­зие причин, вызывающих болезнь, а недостаточное знание ее этиологии. Каче­ство ответной реакции организма связано со спецификой причинного фак­тора. Разные специфические причины не мо­гут вызывать од­нотипную ответную ре­акцию в виде конкретной формы заболевания [17, 18]. Принципу полиэтиоло­гизма В.П. Петленко с соавт. [16] противопос­тавляют принцип однозначной адекватности причинно-следствен­ной связи: одна и та же причина, дей­ст­вующая в одних и тех же условиях, с необходимо­стью порождает одно и то же следствие.

Познание общепатологических механизмов немыслимо без ана­лиза узло­вых проблем инфекционного процесса. Эволюционное ста­новле­ние воспали­тельной реакции определялось прежде всего бакте­риальной инва­зией, что убе­дительно показано еще И.И. Мечниковым. В то же время по­нять специфиче­ские проявления той или иной ин­фекции, обособленно изучая микро- и макро­орга­низм, невозможно. Сущность инфекционного процесса открывается лишь в их взаимо­действии. Более того, многие важ­ные свойства патогенные микробы во­обще не обнаруживают при их росте на искусственных питательных средах [6].

Патогенез инфекционных болезней не исчерпывается непосред­ст­венными результатами жизнедеятельности их возбудителей и по­врежде­ниями, причи­няемыми бактериальными токсинами. Основные симптомы многих инфекци­онных болезней (лихорадка, кашель, понос и даже нагное­ние) носят приспосо­бительный хаpaктер и отображают не столько повреж­дение, сколько активную реакцию организма. Так, пирогенные свойства микробных липополисахари­дов долгое время представлялись совершенно бесспopными. Между тем выясни­лось, что повышение температуры в та­ких случаях вызывает не сам эн­доток­син, а эндогенные пирогены, выде­ляющиеся из погибающих лейкоцитов. Та­ким образом, речь идет не о по­вреждении, а об особом механизме, вступаю­щем в действие под влиянием микробной инвазии и ведущем к температурной реак­ции, имеющей приспособительное значение. Образование эндогенного пи­ро­гена - уникаль­ное свойство фагоцитов, специализирующихся на защите орга­низма [6].

Однако в биологическом взаимодействии паразита с хозяином мик­роб также занимает свою активную позицию, направленную на выживание вида. Существование в природе многочисленных возбуди­телей инфекций поддержи­вается с помощью двух основных механиз­мов сохранения их ви­дового состава: 1) путем длительной персистен­ции микробов в организме и 2) путем периоди­ческой смены хозяина в процессе бактериовыделения и последующего внедре­ния в новый ор­ганизм. По-видимому, у возбудителей с узкой экологической нишей вероятность сохранения вида более надежно обеспечена при их дли­тельном персистировании в организме, чем в про­цессе беспрерывной смены хо­зяина. Так, у Mycobacterium tuberculosis со­хранение вида в значительной сте­пени определяется их способностью к длительной персистенции, что обуслов­лено исключительно тесной адапта­цией этих бактерий к одному виду хозяина [14]. Основными механизмами персистенции микробов в организме хозяина яв­ляются внутриклеточ­ное паразитирование, антигенная мимикрия, образование L-форм, а также ме­ханизмы подавления факторов защиты макроорганизма [5, 12, 14]. Они яв­ляются биологической основой хронизации инфекци­онного про­цесса.

Эпителиальные клетки, подобно фагоцитам мезенхимального проис­хож­дения, способны к фагоцитозу. Б.М. Ариэль [2] выдвинул гипотезу, со­гласно которой при инфекционном процессе в определен­ных условиях может вос­ста­навливаться фагоцитарная функция эпите­лия, присущая низко организован­ным животным и репрессированная в филогенезе. В ходе инфекционного про­цесса конвергентно сближа­ются морфологические и функциональные свойства фаго­цитов и эпи­телиальных клеток различ­ного гистогенеза. Эпителий допол­няет эли­минативную функцию мезен­химных элементов, когда они уже исчер­пали свои возможности. Не обла­дая достаточно эффективными меха­низмами внут­риклеточного разруше­ния бактерий, эпителиоциты трaнcпортируют их в собст­венную оболочку, где они, встречаясь с фа­гоцитами, могут быть уничто­жены. Здесь просле­живается один из ме­ханизмов отклонения тканевого гомео­стаза - наруше­ние фагоцитарно-элиминативной функции эпителиального пла­ста. При по­вреждении (или истощении) этой функции микробы задерживаются, а за­тем раз­множаются в цитоплазме эпителиоцитов.

При изучении патогенных факторов микробов целесообразна сравни­тель­ная оценка скоростей развития некробиотических и репа­ративных из­менений в тканях. Лишь в том случае, если первая ско­рость превышает вторую, патоген­ные факторы микробов приводят к развитию морфологи­чески документируе­мого повреждения. При ин­фекционном процессе в первую очередь поврежда­ются не клетки как таковые, а клеточные попу­ляции, ткани, состоящие из кле­ток разной дифференцированности и свя­занные единством происхождения и функции. Основное повреждающее действие на ткани при инфекци­онном про­цессе оказывают токсические факторы. Морфологические признаки такого по­вреждения проявляются в нарушении клеточной дифференцировки и межкле­точных контактов, обеспечивающих цело­стность эпителия как тканевой сис­темы.

Для хронического инфекционного процесса хаpaктерно волно­образ­ное течение: фаза обострения при благоприятном течении забо­левания сменяется фазой ремиссии и т.д. В фазе ремиссии хрониче­ского воспали­тельного процесса в зоне поражения нахо­дят признаки хронического вос­паления - макрофагально-лимфоцитарную инфильт­рацию (в фазе обостре­ния - нейтрофильную). Что ее поддерживает? Значит, имеет место перси­стенция причинного фактора [12]. Морфо­логически в этой фазе наблюда­ется хроническая (пер­манентная) дисре­генерация. В чем ее сущность?

Здесь вырисовывается универсальный приспособительный ме­ханизм. В фазу ремис­сии патогенная инфекция уходит во внутрикле­точное перси­стирова­ние, уклоняясь от иммунной защиты. В ответ на это организм ак­тивно включает механизм апоптоза, на­правленный на элиминацию мик­робной инфекции. Апоптоз, в свою очередь, вызы­вает ак­тивацию регене­раторных процессов. Так поддерживается фе­номен приспособительного усиления пролиферативной ак­тивности ткани в зоне хронического инфек­ционного про­цесса (в регенери­рую­щих тканях). В фазе обострения усиле­ние пролифератив­ных процес­сов гораздо более выражено в связи с массо­вой гибелью клеток в зоне воспаления.

Инфекционный процесс во многих случаях начинается не с взаи­мо­дейст­вия патогенного микроорганизма с восприимчивым макроорганиз­мом как тако­вым, а прежде всего с взаимодействия с микро­флорой хо­зяина. Микробы-ан­тагонисты на слизистых оболочках осуществляют за­щитное действие. Так, ки­шечная микроэкологическая система является ча­стью гомеостатической сис­темы организма. Мик­роэкология желудочно-кишечного тpaкта (ЖКТ) вклю­чена в систему защиты организма, и при ее нарушении становится источником ин­фекционного процесса. Основной механизм защиты слизистой ЖКТ - коло­низационная резистентность. Пристеночная микрофлора по­вышает колониза­ционную резистентность кишечника, конкурируя с патогенными микроорга­низмами за взаимодей­ствие с рецепторами эпителиальных клеток слизистой оболочки ЖКТ. Она способствует нормальному течению метаболических про­цессов в эукари­отных клетках [7].

Таким образом, персистенция микробной инфекции в условиях откло­нения тканевого гомеостаза барьерных тканей является фунда­ментальной биологиче­ской основой хронизации инфекционного про­цесса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеев П.В., Панин А.В. Философия. М.: Проспект, 1998. 568 с.
2. Ариэль Б.М. Бактериально-клеточные взаимодействия на ранних ста­диях ин­фекционного процесса в эксперименте: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М, 1988. 33 с.
3. Аруин Л.И. // Клин. мед. 2000. № 1. С. 5.
4. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болез­ней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. 496 с.
5. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. М.: Медицина, 1999. 367 с.
6. Войно-Ясенецкий М.В. Биология и патология инфекционных процес­сов. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1981. 208 с.
7. Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс: Клинические и пато­физиологические аспекты. СПб.: СпецЛит, 1999. 255 с.
8. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине: Этиология. М.: ГИМЛ, 1962. 176 с.
9. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Бондаренко О.Ю. и др. // Рос. журн. гастроэнтерол. 2002. Т. 12. № 6. С. 38.
10. Лисицын Ю.П., Петленко В.П. Детерминационная теория медицины. СПб.: Гиппократ, 1992. 416 с.
11. Марченко В.А., Петленко В.П., Сержантов В.Ф. Методологические ос­новы клинической медицины. К.: Здоровья, 1990. 182 с.
12. Маянский А.Н. Микробиология для врачей. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999. 400 с.
13. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. М.: Медицина, 1991. 272 с.
14. Обгольц А.А. // Журн. микро­биол. 1992. № 1. С. 70.
15. Пауков В.С., Салтыков Б.Б., Ермакова Н.Г., Шашлов С.В. // Арх. пат. 1998. № 1. С. 34.
16. Петленко В.П., Козаченко В.И., Пирожинский В.Н. Метамедицина. Т. 1. Мета­логика. Методология. Детерминизм. СПб., 1996. 162 с.
17. Пыцкий В.И. Причины и условия возникновения заболеваний: Этиоло­гия. М.: Триада-Х, 2001. 64 с.
18. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. М.: Медицина, 1995. 272 с.

---