ПРОЦЕССЫ КЛЕТОЧНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ РАН С РАЗВИТИЕМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ

1

• Авторы
• Резюме
• Файлы

Тенчурина Т.Г. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений после пластических операций остаются гипертрофические рубцы [1;6;10], этиология которых может быть обусловлена неадекватным образованием вазоактивных веществ. Репаративная регенерация операционной раны состоит из серии биохимических координированных реакций между различными типами клеток, регулируемых локальными медиаторами. В этом процессе участвуют не только клеточные элементы соединительной ткани, но и факторы, продуцируемые эндотелием [7]. При оперативных вмешательствах заполнение тканевого дефекта осуществляется грануляционной тканью, необходимым условием роста которой является развитие сети капилляров из эндотелиальных клеток (ангиогенез). Статья в формате PDF 142 KB Межклеточные взаимодействия в этот период регенерации обеспечивается сосудистоэндотелиальным фактором роста (СЭФР), модулирующим пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой системы, формируя просвет сосуда [4;5]. Другим пептидом, продуцируемым эндотелием, участвующим в клеточной пролиферации, является эндотелин-1 (ЭТ-1) [2]. Последний относят к важнейшим регуляторам функционального состояния эндотелия, морфологически сопряженного с кровью, с одной стороны, и с мышечной стенкой сосудов, с другой. При этом между данными вазоактивными веществами установлена метаболическая взаимосвязь, заключающаяся в активации сосудисто эндотелиальным фактором роста эндотелинпревращающего фермента, что указывает на наличие регуляторного влияния этого белка на экспрессию эндотелиновой системы в условиях образования неоиHTиMы [11].

Изучение особенностей регуляции метаболической активности процесса заживления раны с участием вазоактивных пептидов при нормальном и патологическом рубцевании имеет важное научно-теоретическое значение в установлении закономерностей развития гипертрофических рубцов, а также в решении вопросов патогенетической терапии.

Нами проведено изучение содержания СЭФР и ЭТ-1 у пациенток после пластических операций с эстетическим эффектом и в случаях формирования гипертрофических рубцов, а также у женщин с незначительными кожными дефектами.

Под нашим наблюдением находилось 214 пациенток: из них 112 обратились в Ростовскуюна-Дону клинику пластической хирургии «Пла
стика» с желанием изменить форму молочных желез и 59 - по поводу различной деформации передней брюшной стенки, 43 - в связи с незначительными дефектами кожи (для удаления бородавок).

В группе пациенток, которым выполнены операции на молочной железе, 104 были с постлактационной инволюцией и мастоптозом II - III степени и 8 - с гипертрофией. В 82 (73,2%) случаях форма молочных желез была коррегирована с помощью мастопексии и 8 (7,14%) женщинам выполнена редукционная маммопластика. При этом 22 (19,6%) пациенткам коррекция мастоптоза и 5 (4,46%) - гипертрофии была осуществлена из периареолярного доступа, разработанным нами методом (патент № 223460,2004)[8]. Проведённая пластика у 81 (72,3%) пациентки завершилась необходимым эстетическим результатом и у 31 (27,7%) имела место гипертрофия послеоперационного рубца. Осложнённое заживление раны имело место у тех пациенток, которым пластика выполнена с применением Т-доступа и только у 1 женщины - с использованием периареолярного доступа.

Из 81 пациентки после маммопластики с хорошим эстетическим эффектом в анамнезе у 27 отмечены 1 роды, у 54 - 2-3 родов. Что касается возрастного состава женщин этой группы, то 11 были в возрасте 29-33 лет, 38 человек - 3335 лет и 32 пациентки - 36-42 лет. В группе наблюдаемых с наличием гипертрофического рубца хаpaктер распределения женщин по возрасту был такой: от 29 до 32 лет 10 пациенток, 33-35 лет - 12 и 36-43 9.

Другая группа представлена 59 пациентками с различными деформациями контуров передней брюшной стенки, которым выполнена абдоминопластика с пластикой апоневроза передней брюшной стенки. После соответствующей коррекции операции завершились эстетически приемлемым результатом у 32 (54,23%) женщин. Из них у 31 возраст соответствовал 29-34 годам, и только одна из них была 35 лет. У 23 пациенток данной группы индекс массы тела (ИМТ) варьировал от 32.7 кг/м2 до 34.3 кг/м2 и у 9 - от 35,2 кг/м2 до 37,0 кг/м2. При этом 27 (45.17%) женщин, у которых произошло формирование гипертрофического рубца в процессе заживления раны, были в возрасте 35-41 года. У этих пациенток по сравнению с нормальным индексом массы тела (18.5 кг/м2 - 25 кг/м2, [9]) у 11 он был в пределах 37,5 кг/м2 - 38,1 кг/м2, а у 16 ИМТ варьировал от 38,3 кг/м2 до 39,0 кг/м2. Следует отметить, что развитие гипертрофического рубца у пациенток данной группы наблюдался у тех из них, возраст которых превышал 35 лет, а массоростовые показатели свидетельствовали о наличии ожирения II степени.

При проведении данного исследования после информированного согласия осуществлялось также наблюдение за 43 пациентками с незначительными кожными дефектами (бородавками), удалёнными с помощью электрокоогуляции (контрольная группа). Дифференциация женщин по возрасту позволила выделить две группы. В одну отнесены 18 (41,9%) пациенток 29-34 лет, в другую 25 (58,1%) - 35-40 лет. ИМТ у первых был от 18,5 кг/м2 до 25 кг/м2, у вторых - от 21,4 кг/м2 до 25 кг/м2, что свидетельствовало о нормальных массо-ростовых соотношениях. Пациентки этой группы по заключению терапевта и эндокринолога отнесены нами к «условно здоровым» на основании лабораторных исследований и клинических данных.

До операции и при контрольном осмотре на 10 сутки послеоперационного периода у женщин определяли в сыворотке крови концентрацию СЭФР иммуноферментным методом (наборами фирмы «R&D Systems, USA»), эндотелина - наборами фирмы «D&G International, Jnc. USA». Статистическая обработка цифровых данных проводилась с помощью лицензионного пакета программы Statistika (версия 5,1; фирмы Statsoft, Inc.). Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли по критерию Стьюдента в случае нормального распределения и однородности дисперсий и его аналогу для непараметрических распределений критерию МаннаУитни. Статистически значимыми считали различия при р<0,05 [3].

Данные наших исследований свидетельствуют о значительных изменениях изученных биохимических показателей у пациенток в случаях развития гипертрофических рубцов после маммопластики и абдоминопластики (таблица 1). Прежде всего это относится к СЭФР, содержание которого в сыворотке крови женщин как после маммопластики, так и абдоминопластики повышено, соответственно в 3,14 раза (p<0,001) и в 2,25 раза (p<0,001) по сравнению с аналогичными величинами до оперативного вмешательства. Обнаружено также выраженное нарастание количества ЭТ-1 у пациенток с гипертрофическими рубцами при обоих видах пластических операций, особенно при абдоминопластике (более чем в 1,5 раза). Аналогичный хаpaктер изменений в продукции СЭФР и ЭТ-1 обнаружен у женщин с гипертрофическими рубцами после пластических операций относительно контрольных данных: наблюдалось увеличение уровня СЭФР после маммопластики в 2,89 раза (p<0,001), ЭТ-1 - в 1,72 раза (p<0,01), а после абдоминопластики - в 2,42 раза (p<0,001), ЭТ-1 - в 2 раза (p<0,001). В этих условиях выявлены также однонаправленные нарушения синтеза СЭФР и ЭТ-1 не только по сравнению с показателями, наблюдаемыми у пациенток контрольной группы до и после электрокоогуляции, но и относительно величин, обнаруженных у женщин с эстетическим эффектом (концентрация СЭФР увеличена в 2,75 раза (p<0,001), эндотелина в 2,08 раза (p<0,01)).

Таблица 1. Содержание СЭФР и эндотелина в сыворотке крови пациенток (мкМ/л).

Хаpaктер рубца	СЭФР		ЭТ-1
	До операции	После операции	До операции	После операции
Маммопластика: эстетический рубец гипертрофический рубец	2,42 ± 0,71 2,21 ± 0,65	2,52 ± 0,80 6,94 ± 1,10*1	0,38 ± 0,09 0,49 ± 0,10	0,37 ± 0,08 0,64 ± 0,09*1
Абдоминопластика: эстетический рубец гипертрофический рубец	2,44 ± 0,65 2,58 ± 0,80	2,85 ± 0,60 5,81 ± 0,90*1	0,48 ± 0,04 0,49 ± 0,10	0,63 ± 0,10 0,77 ± 0,05*1
Электрокоогуляция: контрольная группа	2,38 ± 0,30	2,40 ± 0,50	0,40 ± 0,02	0,37 ± 0,03

* Достоверные различия относительно данных до операции.

1 Достоверные различия относительно контрольных данных после операции.

Выявленные нами изменения содержания СЭФР и ЭТ-1 у пациенток с гипертрофическими рубцами после пластических операций могут явиться одним из пусковых моментов в инициации сложной цепи реакций, приводящих к развитию гипертрофических рубцов. Установлена важная роль СЭФР в апоптозе эндотелия (в случае сниженного уровня) и усиленного ангиогенеза (в случае высокого содержания). Это свидетельствует о том, что данная функция СЭФР зависит от определенного уровня этого пептида. Выpaбатываемый эндотелием СЭФР участвует в регуляции роста кровеносных сосудов [4]. Регу
ляторный механизм ЭТ-1 заключается в паpaкринном воздействии на рецепторы гладких мышц сосудов, вызывающим их рост, и - аутокринно-/паpaкринном воздействии на эндотелиальные клетки, инициирующим продукцию вазорелаксантов - NO и простацеклина, а также ростстимулирующих факторов, в частности СЭФР [12].

Значительная роль изученных пептидов в регуляции метаболизма эндотелия подтверждена важной информацией, полученной при анализе соотношений СЭФР и ЭТ-1 (к) при различных клинических ситуациях (таблица 2).

Таблица 2. Коэффициенты (к) соотношения содержания СЭФР и эндотелина в сыворотке крови у наблюдаемых пациенток

Группы	СЭФР / ЭТ-1
	До операции	После операции
Контрольная группа	5,95	6,40
Маммопластика: эстетический рубец гипертрофический рубец	6,36 4,50	6,80 10,80
Абдоминопластика: эстетический рубец гипертрофический рубец	5,00 5,00	4,52 7,50

Как видно из таблицы, наиболее высокий коэффициент соотношения был у пациенток с гипертрофическими рубцами после маммопластики и абдоминопластики по сравнению с его контрольными величинами и исходными данными до операции. Этот коэффициент демонстрирует особенность продукции эндотелиальных компонентов, которая заключается в более значительном увеличении продукции СЭФР, чем эндотелина, во всех случаях развития у пациенток гипертрофических рубцов.

Исходя из известного положения необходимого роста сосудов в период формирования грануляционной ткани при заживлении раны, можно полагать, что высокий уровень СЭФР вносит определенный вклад в значительный рост кровеносных сосудов, способствуя развитию гипергрануляции. При этом повышение концентрации эндотелина усиливает его апоптозсупрессирующее действие на эндотелиальные клетки [13], в результате чего нарушается адекватность подавления избыточного роста сосудов и необходимого разряжения сосудистой сети с последующим разрастанием соединительной ткани.

Подытоживая изложенное, можно прийти к выводу, что развитие гипертрофических рубцов происходит на фоне изменения молекулярных механизмов клеточной регуляции, которые обеспечиваются такими биорегуляторами как СЭФР и эндотелин.

Выявленные нарушения клеточной регуляции заживления раны, приводящие к формированию гипертрофических рубцов, позволяют ввести определенную коррекцию в схемы их прогнозирования и терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белоусов А.Е. //Анналы пласт., реконстр.и эстетической хирургии. 2004. 4. 41.
2. Гомазков О.А. //Бюлл. экспер биологии и медицины. Биохимия. 2001. т.63. 2. 12.
3. Гублер Е. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов.М. 1978. 296 с.
4. Копнин Б.П. //Биохимия. 2000. 65(1). 5.
5. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С. //Бюлл. экспер биологии и медицины. 2002: т.133. 2. 604.
6. Миланов Н.О., Старцева А.Г., Ли А.Г., Чаушева С.И. //Анналы пласт., реконстр. и эстетической хирургии. 2004. 4. 112.
7. Пальцев  М.В.,  Иванов  А.А.//Межклеточные взаимодействия. М. «Медицина». 1995. 224 с.
8. Пат. № 2241480 С2 RU МПК А 61 К35/78 А 61 L 27/52 А 61 Р 41/00.
9. Репина М.А., Новиков Б.Н., Гайдукова И.Р. //Акуш. и женск. болезни. 2001. 4. 17.
10. Таганов А. //Журнал по прикладной эстетике. 2005. т.1. 2. 64.
11. Matsuura A, Kawashima S., Yamochi W. et al. //Biochem. Biophys. Res.Commun., 1997, т.235. 3.713.
12. Schiffrin E.L., Touyz R.M. //J. Cardiovase. Pharmacol..1998. т.32. 3. 2.
13. Shichiri M., Sedivy J.M. Marumo F., Hirata //Mol.Endocrin. 1998. т.12. 2. 172.

---